ALL诊断与治疗指南2016年

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1、中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南解读 2016年版 蚌埠市第三人民医院殷献录 诊断分型ALL的治疗MRD的监测CNSL的诊断 预防和治疗ALL治疗反应的定义 内容 诊断分型 ALL诊断应采用MICM 形态学 免疫学 细胞遗传学和分子学 诊断模式 最低标准 MI 免疫分型应采用多参数流式细胞术 最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组 EGIL 标准 表1 诊断分型 诊断分型采用WHO2016标准 同时应除外混合表型急性白血病 混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准 可以同时参考1998EGIL标准骨髓中原始 幼稚淋巴细胞比例 20

2、 才可以诊断ALL 诊断分型 WHO2016版原始T淋巴细胞白血病 淋巴瘤分型根据抗原表达可以划分为不同的阶段 早期前T ALL 前T ALL 皮质T ALL 髓质T ALL建议分类 早期前体T淋巴细胞白血病 ETP ALL 诊断分型 诊断分型 诊断分型 新分类仍将Burkitt淋巴瘤 白血病归入成熟B细胞肿瘤 但由于该疾病的高度侵袭性 多以骨髓 血液 或骨髓受累 起病 治疗较为特殊的特点 仍然将该疾病纳入本指南讨论 注意与 伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤 鉴别 一种新的建议分类 形态学类似Burkitt淋巴瘤 白血病 但无MYC基因重排 诊断分型 预后分组参考G kbuget等发表的危

3、险度分组标准 细胞遗传学分组参考NCCN2016建议 预后良好遗传学异常 包括超二倍体 51 65条染色体 t 12 21 p13 q22 和 或 ETV6 RUNX1 预后不良遗传学异常 包括亚二倍体 44条染色体 t v 11q23 t 4 11 和其他MLL重排 t 9 22 q34 q11 2 复杂染色体异常 诊断分型 1 标危组 年龄 35岁 白细胞计数B ALL 30 109 L T ALL 100 109 L 4周内达CR 2 高危组 年龄 35岁 白细胞计数 WBC B ALL 30 109 L T ALL 100 109 L 免疫分型为pro B ALL 早期或成熟T ALL

4、 伴t 9 22 BCR ABL或t 4 11 MLL1 AF4 达CR时间超过4周 几种暂定亚型的特点 1 BCR ABL1样ALL BCR ABL1 likeALL 2 伴21号染色体内部扩增的B ALL iAMP21B ALL 3 ETP ALL 诊断分型 根据BCR基因的断裂点不同 可分为m BCR p190 M BCR p210 u BCR p230 三种 60 的ph 的ALL患者的BCR ABL融合基因是p190型的 ABL激酶是一种核内酪氨酸激酶家族 成员包括ABL1和ABL2 BCR ABL1 诊断分型 1 和BCR ABL1阳性ALL患者具有相似的基因表达谱 2 共同特征是

5、涉及其他酪氨酸激酶的易位 CRLF2易位 还包括EPO受体 EPOR 截短重排 激活等少见情况 CRLF2易位患者常与JAK基因突变有关 3 涉及酪氨酸激酶突变的易位可以累及ABL1 伙伴基因并非BCR ABL2 TYK2 PDGFRB CSF1R NTRK3 JAK2等 形成30余种伴侣基因 4 IKZF1和CDKN2A B缺失发生率较高 1 BCR ABL1样ALL BCR ABL1 likeALL 诊断分型 1 第21号染色体部分扩增 采用RUNX1探针 FISH方法可发现5个或5个以上的基因拷贝 或中期分裂细胞的一条染色体上有 3拷贝 2 占儿童ALL的2 成人少见 3 低白细胞计数

6、4 预后差 建议强化疗 2 伴21号染色体内部扩增的B ALL iAMP21B ALL 诊断分型 1 CD7阳性 CD1a和CD8阴性 CD2 胞质CD3阳性 CD4可以阳性 2 CD5一般阴性 或阳性率 75 3 髓系 干细胞抗原CD34 CD117 HLA DR CD13 CD33 CD11b或CD65一个或多个阳性 4 常伴有髓系相关基因突变 FLT3 NRAS KRAS DNMT3A IDH1和IDH2等 5 T ALL常见的突变 如NOTCH1 CDKN1 2不常见 3 ETP ALL 诊断分型 Burkitt淋巴瘤 白血病的诊断 1 细胞形态学 典型BL 变异型 浆细胞样BL和不典

7、型Burkitt Burkitt样 诊断分型 2 免疫表型 细胞表达轻链限制性膜IgMB细胞相关抗原CD19 CD20 CD22及CD10 Bcl 6 CD5 CD23 TdT阴性 Bcl 2阴性 浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白几乎100 的细胞Ki 67阳性 Burkitt淋巴瘤 白血病的诊断 诊断分型 3 遗传学 肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排 所有患者均有t 8 14 q24 q32 MYC IgH改变或较少见的t 2 8 p12 q24 Ig MYC或t 8 22 q24 q11 MYC Ig 根据WHO2016淋巴肿瘤分类建议 怀疑BL者注意查TC

8、F3和ID3突变 发生率可达70 注意与 伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤 鉴别 一种新的建议分类 形态学类似BL 但无MYC基因重排 Burkitt淋巴瘤 白血病的诊断 诊断分型 ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗 治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案 策略 ALL的治疗 一 ALL的预治疗 Burkitt淋巴瘤 白血病诊断后应进行预治疗 确诊急性淋巴细胞白血病 Ph阴性或Ph阳性 若WBC 50 109 L 或者肝脾 淋巴结肿大明显 则使用预治疗 以防止肿瘤溶解综合征的发生 预治疗方案 糖皮质激素 如泼尼松 地塞米松等 口服或静脉用 连续3 5天 可以和环磷酰胺 CTX 联合应用 20

9、0mg m2 d 静脉滴注 连续3 5天 二 Burkitt淋巴瘤 白血病的治疗 由于该类型患者肿瘤细胞增殖速度快 治疗方案建议优先采用短疗程 短间隔的治疗 治疗疗程一般不少于6个 可联合抗CD20的单克隆抗体治疗 早期开始 充分的中枢神经系统白血病 CNSL 预防和治疗 考虑预后不良的患者可进行干细胞移植 有合适供体者可以行异基因干细胞移植 Allo SCT 无供体者可以考虑自体干细胞移植 ABMT 1 GMALLB NHL86 A B方案 方案 利妥昔单抗 OriolA Cancer 2008 113 117 125 2 MDACCHyper CVAD MA 利妥昔单抗 ThomasDA

10、JClinOncol 2010 28 3880 3889 3 NCICODOX M IVAC MagrathI JClinOncol 1996 14 925 934 BL推荐方案 GMALLB NHL86 A B方案 方案 利妥昔单抗 细胞减数治疗阶段 CTX200mg m 2 d 1第1 5天泼尼松60mg m 2 d 1第1 5天周期AR375mg m 2 d 1第0天 IFO200mg m 2 d 1第1 5天VM26100mg m 2 d 1第4 5天VCR2mg第1天Ara C150mg m 2次q12h第4 5天MTX1500mg m 2 d 1第1天 维持24h 亚叶酸钙解救 D

11、ex10mg m 2 d 1第1 5天鞘注Ara C40mgMTX15mgDex4mg第1 5天 周期BR375mg m 2 d 1第0天CTX200mg m 2 d 1第1 5天ADM25mg m 2 d 1第4 5天VCR2mg第1天MTX1500mg m 2 d 1第1天 维持24h 亚叶酸钙解救 Dex10mg m 2 d 1第1 5天鞘注Ara C40mgMTX15mgDex4mg第1天 A方案 HyperCVAD R R375mg m 2 d 1第0天 为预防肿瘤溶解 第1疗程时可推迟至第5天应用CTX300mg m 2 次q12h每组输注3h 第1 3天美司那600mg m 2

12、d 1CTX前2h开始 维持24h 至末次CTX后6h结束第1 3天VCR1 4mg m 2 d 1 最大2mg第4 11天ADM50mg m 2 d 1维持24h 第4天DXM30 40mg d 1第1 4 11 14天 40mg d 1 鞘注MTX10mg Ara C50mg DXM10mg化疗间歇期 每疗程2次B方案 MA R R375mg m 2 d 1第0天MTX1g m 2 d 1第1天 第1h输入总量1 3 剩余2 3持续输注23h 输毕12h开始亚叶酸钙解救 Ara C2g m 2 次q12h第1 2天 3g m 2 次 鞘注MTX10mg Ara C50mg DXM10mg第

13、1天 MDAndersonHyperCVAD MA R AB方案 A方案 改良的CODOX M R R375mg m 2 d 1第0天 为预防肿瘤溶解 第1疗程时可推迟应用CTX800mg m 2 d 1第1天 200mg m 2 d 1第2 5天ADM40mg m 2 d 1第1天VCR1 5mg m 2 d 1最大2mg第1 8天MTX3g m 2 d 1第10天 第1h输入总量1 3 剩余2 3持续输注23h 输毕12h开始亚叶酸钙解救 1200mg m 2 1h 240mg m 2 h 23h 鞘注Ara C50 70mg第1 3天 MTX10 12mg第15天B方案 IVAC R R

14、375mg m 2 d 1第0天IFO1 5g m 2 d 1第1 5天 美司那360mg m 2 次q3h第1 5天VP 1660mg m 2 d 1第1 5天Ara C2g m 2 次q12h第1 2天鞘注MTX10 12mg第5天 NCICODOX M IVAC R AB方案 R375mg m 2 d 1第0天 为预防肿瘤溶解 第1疗程时可推迟至第6天应用VP 1650mg m 2 d 1维持24h 第1 4天VCR0 4mg m 2 d 1维持24h 第1 4天ADM10mg m 2 d 1维持24h 第1 4天 VP 16 VCR ADM混合配置在一组500 1000mlNS中输注

15、CTX750mg m 2 d 1第5天 后续美司那解救3 4次 Pred60mg m 2 次p o 第1 5天鞘注MTX10mg Ara C50mg DXM10mg化疗间歇期 每疗程2次 DA EPOCH R a MTX使用后监测用药后24h 48h 72h浓度 b 若MTX代谢正常 24h浓度 20 mol L 48h浓度 1 mol L 72h浓度 0 1 mol L c MTX停药后12h开始亚叶酸钙解救 d 若24h浓度 20 mol L 首剂50mgiv然后15mgq6h共8次 直到MTX浓度小于0 1 mol L 若24h 20 mol 则50 100mgq4 6h直到MTX浓度小

16、于0 05 mol L 大剂量MTX后亚叶酸钙解救方法 低危组 可采用CODOX M或Hyper CVAD方案3 4疗程且CR后至少巩固1疗程 身体状态不佳或老年患者 可采用EPOCH方案3 4疗程且CR后至少巩固1疗程 经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗 Burkitt淋巴瘤的Murphy危险度分级 低危组 LDH正常 腹部病灶完全切除或者单个腹外病灶直径 10cm 高危组 不符合低危判断标准的患者即为高危 路径2016 高危组 可采用CODOX M IVAC交替方案共2 3个循环 含4 6疗程 或Hyper CVAD MA交替方案共2 3个循环 含4 6疗程 身体状态不佳或老年患者 可采用EPOCH方案4 6疗程 经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗 路径2016 诱导巩固 强化维持治疗 2 3年 中枢神经系统白血病的预防和治疗贯穿于治疗的全程 三 Ph阴性急性淋巴细胞白血病的治疗 关于Ph ALL治疗的意见 指南 年青成人和青少年 AYA 临床试验或参考儿童方案的多药化疗 如CALLG 2008 GRAALL2003 CALGB10403 PETHEMAALL 96方案等 VDLP