【全科医学教学课件】要以人为中心

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1、以人为中心的全科医疗服务 强调把人的价值放到首位 人的生命高于一切 全科医学 以人为中心 的学术体现 以人为中心的尺度 维护人的尊严 尊重生命和人权全科医学的学术思想 强调预防为主 重视医学伦理道德 科学地看待生活质量与疾病的权重 尊重人的个性和权利 提供个体化的服务 具有以维护患者最佳利益为准则的独特的价值观和方法学 以病人为中心健康服务的基本点一 进入病人的世界二 注重研究病人范畴三 理解和接受病人的患病体验四 理解病患对病人的意义 病案举例 男 48岁 工人 以 头晕1周 为主诉来诊 既往高血压病5年 查体 Bp180 110mmHg 曾在几家大医院就诊 间断地服用过降压药 血压控制的不

2、稳定 各系统未发现有合并症 母亲有高血压病史 问题 1 此病人血压为什么控制不好 2 全科医生应该如何管理这个病人 古代 侧重于 病人 了解你的病人是什么样的人 比了解他们患了什么病 要重要得多 近代 侧重于 疾病 生物医学辉煌进展 2 生物医学模式 以疾病为中心 医学模式是指医学整体思维方式 即解释和处理医学问题的方式 生物医学模式把人作为生物体进行解剖分析 力图寻求每一种疾病特有的生理 病理变化 研究相应的生物学治疗方法 疾病是这一模式的中心 生物医学模式的缺陷 只注重人体的生物属性忽视了人的社会属性只注重人的生理功能忽视了人的心理因素只注重人的生物和理化因素忽视了人的行为因素只注重了局部

3、病变忽视了整体变化 大医院 主要以生物医学模式社区 必须建立符合自身医疗服务特点的模式 3 生物心理社会医学模式 以人为中心 人是包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分 从生物 心理 社会的水平来综合考察人类的健康和疾病 并采取综合措施 来防治疾病 增进健康 生物医学 病人的宏观世界与微观世界 疾病 生物学定位病患 有不适症状患病 社会承认 就医目的 期望 情感 显微镜 细胞肉眼 人望远镜 背景 科学 艺术 满意 胜任 4 病人的范畴 全方位 立体思维 无疾病时 整体性照顾 理解病人疾患 illness 并做出适当处置 疾病未分化 有早期症状 识别问题 预防性干预 使 健康 疾病 逆转

4、 疾病 慢病 确诊时 全科医生必须注重研究 病人 范畴的理由 个体化病人管理提高病人遵医嘱性争取 最佳平衡状态 病患模型 1984 西安大略大学的McWhinney及其同事提出了一种 转换的临床方法 他们的方法也被称作 以患者为中心的临床访谈 以区别于传统的 以医生为中心 的方法 后一种方法仅仅从医生的角度 即疾病和病理学 来解释患者的症状 下面的病患模型希望能够为这些理念在日常临床实践中的应用提供一个可行的方法 5 病人为中心的临床诊疗模式 医患互动 病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项 为旧模式固有的 为新模式补充的 6 全科医生的应诊任务 应诊 确认处理现患问题 预防性照顾 改

5、善求医遵医行为 管理连续性问题 新模式的体现 现存问题就诊原因 分析 解剖 以生物 心理 社会医学模式确认现患问题 管理连续性问题 全科医生对病人的健康负有长期 全面的责任 应诊的任务就不仅仅限于确认和处理现患问题 而要给予病人全面的 持续性的照顾 这种照顾涵盖人生的各个时期 疾病的各个阶段及各种新旧或慢性的健康问题 适时提供预防性照顾 全科医生利用各种与病人接触的机会 贯彻其预防为导向的服务 对不健康生活方式 给予科学指导在遇见挫折时 给予支持在取得成功时 给予鼓励对各种危险因素 给予及时处置 改善病人的就医遵医行为 医疗服务分四个层次 1 自我服务2 亲友帮助3 基层医师处理4 专科医师处

6、理 教育病人 什么情况下应该就医什么情况下不该就医什么情况下应该利用哪类医疗机构 7 全科医疗的问诊方式 B 背景 了解病人可能的心理或社会因素A 情感 即情绪状态T 烦恼 了解问题对病人影响程度H 处理 了解病人自我管理能力E 移情 对病人的不幸表示同情 8 对慢性病的医疗保健 自我管理方式 临床状态患 种生理疾病患 种精神疾病疾病严重程度 病人情境 人口学 年龄 性别 教育 收入 种族 生活状况 社会支持 婚姻状态 生活事件 态度 信念 控制整体健康意识 自我效能 控制疾患的期望 照顾方式 医疗服务医疗干预药物手术疗法 咨询干预交流 信息人际关系方式病人参与决策 自我管理体育锻炼饮食控制

7、营养酒精 药物 烟草遵医用药生物反馈 松弛技术寻求信息 资源解决问题技术认知技术症状监测 糖尿病的团队管理模式 小组成员共同工作 自测血糖 包教包会 营养师 病人的朋友 临床参考系统 为医患双方 这是什么地方 她们是谁 为何如此着装 门下部为何开窗 诊断疾病 治疗疾病 预防疾病理解病人 服务于病人 满足病人的需要 以病人为中心的临床方法 理解病人 病人是一个不可分割的完整的人 不等于躯体 精神 社会的简单相加 病人是有完整宝贵生命的人病人是有感情和需要的病人有和医生同样的尊严与权利病人具有主观能动性病人具有个体化的倾向理解病人的角色 了解病人就医背景 病人是一个怎样的人 背景资料病人为什么在这

8、个特定的时刻来就诊病人对医生的期望是什么病人的需要是什么了解病人的疾病因果关系和健康信念模式患病体验病患对病人的意义和患病行为了解问题的真正原因是什么和真正的病人是谁求医行为遵医行为 用心倾听 并适当地反馈开放式的引导接受病人的症状和体验做详细的解释和必要的教育情感交流让病人扮演 决定者 的角色利用各种资源为病人服务 以病人为中心的服务 以病人为中心的门诊服务规范 接诊了解病人及其就医背景收集更多资料 进行初步评价与病人一起创建处理计划组织多方面资源 提供整体服务评价服务的结果和满意度 问诊技能1 介绍自己 2 目光接触 3 让病人感觉舒适 4 确定就诊原因 5 让病人充分讲述就诊的问题 6

9、倾听病人7 查询特异相关的信息 8 谈话简洁明晰 9 能察觉病人语言中的潜在线索 10 能察觉病人非语言性潜在线索 解释技能1 正确使用解释风格 指导性或分享性 2 应用清晰易懂的语言 3 先给出关键信息 4 使用帮助病人理解的辅助方法 如图表 书册等 5 检查病人是否理解 6 获得病人对治疗方案的同意 问诊开始 建立最初的亲善关系1 问候 表示欢迎并询问患者姓名2 简介 介绍自己以及职责3 以普通人的身份表达对患者的兴趣 关心和尊敬 此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程 包括对患者的安慰明确患者求医的原因 4 患者议程 明确患者希望解决的不适或问题 如 您今天想要讨论什么 5 筛选 检查并确认各

10、种问题 如 看来问题是头疼和疲惫 您还有其他的不适需要提出来吗 6 议程设置 综合考虑患者和医生的需求 商讨议程 收集信息探查问题7 叙述主线 鼓励患者用自己的话讲出从问题开始发生到目前的经历 说明目前所陈述问题的原因 8 提问方式 使用开放式或封闭式提问 适时从开放式提问过渡到封闭式提问 9 倾听 认真地倾听 允许患者不被打断地完成她的陈述 并在患者回答问题前或在停顿后继续讲述的时候有足够的时间思考10 引导 以语言和非语言的方式引导患者做出回答 例如 利用鼓励 沉默 重复 释义及解释等方法 11 清楚 使用简明易懂的问题和意见 避免使用专业术语进行说明12 澄清 澄清含糊的或需要进一步解释

11、的陈述 例如 您能否解释一下您所说的头晕具体是怎样 理解患者的看法13 想法及关注点 确定并承认患者关于每个问题的看法 即对起因的看法 和关注点 即担忧 14 影响 确定每个问题对患者生活的影响15 期望 确定患者针对每个问题期望得到什么帮助16 感觉和思想 鼓励患者表述自己的感觉和思想 17 线索 收集语言和非语言 躯体语言 语速 面部表情 影响 的线索 适时进行检查并表示领会针对咨询提出框架18总结 结束时以一些具体的问题总结来验证自己对患者的表述是否理解正确 确保没有遗漏重要信息 并表示对患者的理解 19 界标 使用传统的陈述从一个环节过渡到另一个环节 包括说明下个环节的基本情况20 排

12、序 依照逻辑顺序制定访谈架构21 定时 注意时间进度 将访谈限定在当前工作上 建立关系发展亲善关系22 非语言行为 展示适宜的非语言行为 如目光接触 姿势与位置 面部表情 声音的使用等23 使用笔记 如果阅读笔记 书写笔记或使用电脑 应以不会干扰谈话或亲善关系的方式进行 24 接受 承认患者的看法与感觉 接受其合理性 但不是评判结果25 移情与支持 比如 表达关心 理解 积极帮助 认可所做出的努力以及适宜的自我护理 26 敏感 敏感地处理为难和烦人的话题与身体病痛 包括体检的时候患者参与27 共享各种想法 与患者共同思考 以鼓励患者的参与 如 我现在想的是 28 说明 对问题的基本原理或可能显

13、得凌乱的体检项目进行说明 说明与方案确定 提供正确数量和类型的信息目标 提供全面适当的信息 评价各个患者的信息需求 既不加限制也不能过多29 分块并检查 分成小块提供信息 检查对信息的理解 根据患者的反应决定如何继续30 评价患者的出发点 提供信息时 询问患者早先了解到的信息 31询问患者还有什么其他的有用信息 如病原 预后等32适宜的时间进行说明 避免过早提供建议 信息或让病人放心 帮助患者准确地回忆和理解 目标 使患者更容易记住并了解信息33 对说明进行组织 分成多个部分 确定逻辑顺序34 采用清晰的分类语句或标记式语句 如 我想讨论三个重要问题 第一 现在我们是否可以转到 35 使用重复

14、和总结 强化信息 36 明确 使用简洁易懂的语句 避免使用专业术语进行说明37 使用可视方法传达信息 图表 模型 书面信息以及说明38 证实患者对于所提供信息 或制定的方案 的理解 如 请患者以他们自己的语言重复 必要之处加以澄清达到共同的理解 结合患者的想法 目标 提供与患者对其问题的看法相关的说明和方案 发现患者对与所给信息的想法和感觉鼓励互动 而不是单向的信息传递39 将说明与患者的疾病情况联系起来 事先拿出想法 关注点以及预期40 提供机会并鼓励患者参与讨论 提问 寻求说明或表达疑惑 适当地进行回答 41 抓住语言和非语言暗示 如 患者对于提供信息或提出问题的需要 信息过多 悲痛等42

15、 使患者谈出其意见 反应和感觉 有关所给的信息 所使用的术语等 必要时予以承认和处理制订方案 共同进行决策目标 使患者了解决策过程 在其希望的程度上参与到决策中来 增加在决策中的义务 43 分享自己的想法 主意 思考过程和两难选择44 通过提出建议而不是提出指令来让患者参与进来45 鼓励患者提出他们的想法 主意 建议和参考选择46 协商 协商出一个双方都能接受的方案 47 提供选择 鼓励患者在其希望的程度上做出选择和决定48 与患者确认 是否是可接受的方案 是否所关注的问题都得到了解决问诊结束49 进行总结 简要总结问诊情况 并明确治疗方案 49 签订合同 同患者签订与患者和医师下一步诊疗有关的合同50 编织安全网 说明可能的非预期结果 如果方案不起作用 则应该采取什么措施 何时 如何寻求帮助最终核对 检查患者是否认可并满意所制订的方案 询问是否还有什么情况需要纠正 有什么问题需要提出或有没有其他事项需要讨论 一 人格化的环境设施二 以病人为中心的医患交流三 尊重病人权利四 提供个体化的服务 一 了解具有个性化倾向的病人 二 确认就诊的原因 以人为中心健康服务的实施 五 关注病人的需求与患病感受六 关注病患与家庭间的相互影响七 关注并改善病人的遵医行为 以人为中心健康服务的实施 谢谢