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1、DVT的预防及护理 内三科周美娇 DVT 深静脉血栓形成 指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病 多发生在下肢 C ontents 目录 1 dvt的高危因素2 dvt的形成机制3 dvt的临床表现4 dvt的预防5 dvt的评估6 预防措施及护理7 肺栓塞 下肢静脉解剖 下肢静脉分成深浅两组深静脉 又称伴行静脉 与同名动脉伴行 行程与同名动脉相同 浅静脉 又称皮下静脉 位于皮下浅筋膜内 dvt的高危因素 DVT的常见高危因素有 长期卧床外科手术后妊娠和长期服用避孕剂某些恶性肿瘤以及凝血因子异常 dvt的形成机制 血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中 单一因素较少致病 常常
2、是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成 而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因 血液高凝状态 组织和细胞的损伤 见于休克 创伤 手术 组织坏死和输血反应等 药物所致 见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用 肝素治疗病人有5 产生肝素血小板抗体 疾病所致 见于红细胞增多症 白血病 癌肿 糖尿病 高胱氨酸尿症 高脂血症 红斑狼疮 妊娠和脓毒血症等 血管壁损伤 生理条件下 静脉内皮细胞层含有大量的肝素 蛋白质C 前列腺素等抗凝 防止血小板黏附的物质 静脉内皮中存在的核苷酸外酶 能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集 血管壁损伤后上述抗凝物质受损 且激活内源性及外源性凝血途径 导致血栓形成
3、 血流缓慢 血流滞缓是造成血栓形成的重要因素 静脉淤血后造成局部组织缺氧 导致凝血酶积聚 细胞破坏后释放血清素和组胺 凝血酶 血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成 因手术或重病卧床 长时间行走或长时间乘车船旅行 产程过长等都可使血流滞缓 极易引起DVT dvt的临床表现 1 下肢肿胀 疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状 2 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉3 疼痛多为坠痛或钝痛 dvt的分类 dvt的评估 1 Homans征 霍曼氏征 即直腿伸踝试验 检查时
4、嘱患者下肢伸直 将踝关节背曲时 由于腓肠肌和比目鱼肌被拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 为阳性 提示小腿深静脉血栓形成 dvt的评估 2 测量部位 髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm 3 DVT评估表1 21周测量一次 预防措施及功能锻炼 预防措施 一 基本预防二 物理预防三 药物预防功能锻炼一 股四头肌等长收缩运动二 足踝关节旋转运动三 有效呼吸四 有效咳嗽 dvt的预防 一 基本预防1抬高患肢 禁止腘窝及小腿单独垫枕 加强观察2避免下肢静脉穿刺 特别是反复穿刺3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多做深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓
5、励患者主动活动 尽早下床 dvt的预防 二 物理预防1足底静脉泵2间歇充气加压装置3梯度压力弹力袜下列情况禁用 1充血性心力衰竭 肺水肿和下肢严重水肿2下肢静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞3下肢局部情况异常 皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植术 下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 物理预防 足底静脉泵 VFP 间歇充气加压装置 IPC 梯度压力弹力袜 GCS 三 药物预防遵医嘱正确应用 低分子肝素钙等药物 药物预防禁忌症 药物预防禁忌症 功能锻炼 股四头肌等长收缩运动 坐位或卧位伸直膝关节 绷紧大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷紧10秒放松10秒为一次 50 100次 组 3 5组 天
6、备注 检查锻炼方法是否正确 可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨 若髌骨不能活动 则股四头肌坚强有力 足踝关节旋转运动 由踝关节屈 内翻 伸 外翻组合而成的踝关节 环转 运动 每个动作维持3秒 具体方法为 左手固定患者踝部 右手握足前部做踝关节旋转运动 功能锻炼 有效深呼吸训练方法 缩唇呼吸运动可帮助控制呼吸频率 使更多的气体进入肺部 减少呼吸功耗由鼻深吸气直到无法吸入为止稍屏息1 2秒 可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间 使更多的氧气进入血液中 缩唇 如吹口哨那样 由口缓慢呼出 吐气时完全排空 每天6 8次 每次10分钟 每次做5次深呼吸后休息一下 如此重复15组 随意呵欠运动是最简单的深呼吸运动
7、若每5min 10min故意呵欠1次 使持续吸气约5s 即能维持适当水平功能残气量 吹气球对儿童 老人可采取吹气球等一些趣味性的呼吸运动膈肌呼吸腹式呼吸 功能锻炼 有效咳嗽的方法 深呼吸训练时配合做咳嗽训练 正确有效的咳嗽排痰方法 即在排痰前 先轻轻咳几次 使痰松动 再用口深呼吸一口气 摒气 稍停片刻 短绌用力的咳嗽一两次 排出痰液 咳嗽时应短促有力 但并不需要剧烈咳嗽 如咳嗽时气体不是突然冲出 或在喉咙发出假声都不是有效的咳嗽 应避免连续无效的咳嗽 既增加患者的疲劳 消耗体力 又达不到目的 dvt的护理措施 1 绝对卧床休息10 14天 抬高患肢20度 30度 制动 禁止按摩 热敷 理疗及做
8、剧烈运动 避免用力排便 以免造成栓子脱落 并发肺栓塞 2 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度 色泽及足背动脉搏动 每日测量患者不同平面的周径并记录 以判断疗效 dvt的护理措施 溶栓护理1 注射部位 静脉溶栓的药物首选患肢静脉 静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧 最好选择静脉留置针 尽量减少穿刺次数 拔针时局部压迫5 10分钟 2 疗效观察 用药后每2小时观察患肢色泽 温度 感觉 脉搏强度1次 注意有无消肿起皱 每日定时精确测量并与健侧肢体对照 对病情加剧者 应立即向医生汇报 3 并发症观察 严密观察有无牙龈出血 鼻出血 注射部位及消化道出血倾向 要特别注意有无头痛 呕吐 意识障碍 肢体瘫痪 dvt的护
9、理措施 麻木等颅脑出血迹象 如有出血倾向及时报告医生 护士 同时监测凝血酶原时间 出凝血时间 4 为保证疗效 溶栓药物现配现用 遵医嘱或按要求滴注 5 观察有无胸痛 呼吸困难 咳嗽 出汗 咯血 休克 晕厥的肺栓塞症状 对突然发生的呼吸困难 紫绀 高度提示肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞 PE 是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 血栓是最常见的肺栓子 70 95 是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的 肺栓塞 一 高危因素1 年龄因素尸检资料表明 PE的发生年龄多在50 65岁
10、儿童患病率约为3 而60岁以上可达20 90 致死性PE发生在50岁以上 在女性20 39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍 2 活动减少因下肢骨折 瘫痪 重症心肺疾病 手术等原因 致使长期不适当的卧床 或健康人平时肢体活动减少 降低了静脉血流的驱动力 导致血流淤滞 深静脉血栓形成 肺栓塞 3 静脉曲张和血栓性静脉炎肺动脉造影和肺灌注扫描显示 51 71 的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE 因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者 由于各种原因 一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多 栓子脱落而发生PE 4 心肺疾病25 50 的PE患者有心肺疾病 特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生 肺
11、栓塞 5 创伤15 的创伤患者并发PE 其中胫骨 骨盆 脊柱骨折常易发生PE 此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE 可能因为受伤组织释放某些物质 损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致 6 肿瘤许多肿瘤如胰腺癌 肺癌 结肠癌 胃癌 骨肉瘤等均可合并PE 7 妊娠和避孕药服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4 7倍 有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE 8 其他原因 肺栓塞 二 症状1 呼吸困难及短促 是最重要的症状 可伴有紫绀 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓塞较大时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞较小时 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞 可多次发生突发呼吸困
12、难 呼吸困难的特征是浅而速 R40 50次 分 肺栓塞 2 胸痛 钝痛 较大的栓塞可有夹板感 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右心室缺血所致 冠状动脉供血不足 也可发生心肌梗塞样疼痛 压榨性疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症 产生呼吸困难有关的胸膜性疼痛 肺栓塞 3 晕厥 提示有肺栓塞存在 发作时均可伴有脑供血不足 应与中枢神经系统疾病鉴别 4 咯血 肺梗塞或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量咯血 每次数口 20 30ml 5 休克 10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 6 其他 室上性心动过速 充血性心力衰竭突然发作或加重 慢性阻塞性肺部疾病恶化 过度通气 肺栓塞 巨大肺栓塞 手术后活动或大便用力时有可能发生 突然发生晕厥 或重度呼吸困难 伴紫绀 休克 大汉淋漓 四肢厥冷 甚至室颤或心脏骤停 可突发死亡 原有心肺疾病代偿功能很差时 可产生晕厥及高血压 并发肺梗死时有发热 胸痛 咯血 黄痰及胸腔积液 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时 引起肺动脉高压 活动后气短 乏力 晚期可出现右心衰竭 总结dvt的预防和护理流程 患者入院 评估 未发生DVT患者 DVT患者 高危病人宣教 观察 DVT预防措施 肺栓塞紧急处理 DVT治疗 护理措施 发生肺栓塞 治愈 未发生肺栓塞 thanks
