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1、恶性周围神经鞘膜瘤 病例分享 2020 5 4 2 恶性周围神经鞘膜瘤 杜 女 35岁 因 左颈部神经鞘膜瘤术后2年 肺转移11月 入院 2010 3 8行左颈部神经鞘膜瘤手术 术后病理 左颈部 软组织肉瘤伴坏死 结合免疫组化 符合恶性周围神经鞘膜瘤 术后放疗 2011 4 12省肿瘤医院病理示 右肺肿块穿刺 少量肺及纤维组织内见少量软组织肉瘤浸润 并伴退变 坏死 化疗6次 异环磷酰胺2d1 3 美司纳400mgd1 3 盐酸比柔表星45mgd1 3 左肩部可及一大小约13 8cm肿块 质硬 边界尚清 活动度差 无压痛 2020 5 4 3 恶性周围神经鞘膜瘤 男 12y身高124cm胸背部可
2、见多个大小不一 散在的咖啡色斑块颈部及胸肋部可触及多个纤维瘤 质软 活动度可 患者儿子 2020 5 4 4 研究背景和意义 2 主要内容 恶性周围神经鞘膜瘤 CompanyLogo 5 恶性周围神经鞘膜瘤 2020 5 4 6 恶性周围神经鞘膜瘤 Maligantperipheralnervesheathtumor MPNST 是一种起源于周围神经 或继发于神经纤维瘤 或显示神经鞘膜不同成分分化的梭形细胞肉瘤 曾被称为神经源性肉瘤 神经纤维肉瘤 恶性周围神经鞘膜瘤 概述 Overview 2020 5 4 7 恶性周围神经鞘膜瘤 髓鞘 Myelinsheath 由多层不断围绕轴突的施万细胞的
3、细胞膜构成 髓鞘富含脂类物质及蛋白质 2020 5 4 8 鉴别 MPNST 神经纤维瘤 NF 神经鞘膜瘤 恶性周围神经鞘膜瘤 神经纤维瘤病 综合征 约有半数继发于神经纤维瘤病极少数从神经鞘膜瘤恶变而来 2020 5 4 9 恶性周围神经鞘膜瘤 几乎全部由施万细胞构成 神经鞘瘤神经纤维瘤 包括施万细胞等不同来源的细胞组成 任何年龄 青年多见 无性别差异 任何年龄 青年多见 无性别差异 头 颈 肢体的屈曲面 皮下的无痛 逐渐增大 单发肿块 一般无神经功能障碍 边缘切除 不损伤神经 有包膜 不侵犯神经纤维 无包膜 侵犯神经纤维 皮肤 皮下或外周神经的无痛 逐渐增大的肿块 一般有神经功能障碍症状 不
4、得不切除一部分神经 2020 5 4 10 恶性周围神经鞘膜瘤 染色体显性遗传病牛奶咖啡斑 腋窝雀斑 神经纤维瘤 骨骼异常 生长发育障碍 6个直径大于1 5cm的牛奶咖啡斑 可认为患有此病 有潜在的恶变率及死亡率 神经纤维瘤病 VonRecklinghausen综合征 2020 5 4 11 恶性周围神经鞘膜瘤 1 上皮细胞型2 歧化间质或上皮分化型3 黑色素沉着型4 黑色素沉着样粒砂体型 MPNST亚型 2020 5 4 12 研究背景和意义 2 主要内容 恶性周围神经鞘膜瘤 2020 5 4 13 恶性周围神经鞘膜瘤 约有半数起于多发神经纤维瘤病 极少数从神经鞘瘤恶变而来 2020 5 4
5、 14 好发于周围神经干上 如坐骨神经 臂丛 骶丛N肿瘤最常见于上下肢的近端和躯干 恶性周围神经鞘膜瘤 5年及10年生存率约为34 52 23 34 局部复发率约为42 54 远处转移率为28 43 2020 5 4 15 研究背景和意义 2 主要内容 恶性周围神经鞘膜瘤 2020 5 4 16 进行性增大的肿块神经支配区域疼痛神经功能缺失 右肩部恶性周围神经鞘膜瘤 恶性周围神经鞘膜瘤 临床表现 ClinicalManifestations 症 状 2020 5 4 17 恶性周围神经鞘膜瘤 询问病史应注意 1 肿块发生的时间 持续时间 生长方式等 2 是否有疼痛 尤其是静息痛 感觉麻木 肌力
6、减退 3 有无提示癌性病变的全身症状 4 有无神经纤维瘤病等癌前病变的家族史 2020 5 4 18 恶性周围神经鞘膜瘤 体 1 肿块的质地 有无搏动 活动度等2 有无Tinels征3 有无固定的感觉和运动缺失症状4 检查肿块周围的局部结构有无改变5 注意有无神经纤维瘤病的特异性体征 如牛奶咖啡斑 Lisch结节 牛奶咖啡斑 征 2020 5 4 19 研究背景和意义 2 主要内容 恶性周围神经鞘膜瘤 2020 5 4 20 恶性周围神经鞘膜瘤 诊断 Diagnosis 临床表现症状 体征影像学检查Bus CT MRI PET CT病理学手术 活检 2020 5 4 21 恶性周围神经鞘膜瘤
7、病理学诊断标准 MPNST的诊断必须符合以下条件之一 1 肿瘤起自于神经纤维瘤 特别是丛状神经纤维瘤和伴有NF1者 约占2 3 2 肿瘤起自于周围神经 3 从良性神经肿瘤如神经纤维瘤 神经鞘瘤 节细胞神经瘤 节细胞神经母细胞瘤或嗜铬细胞瘤等发展而来 4 虽不伴有NF1 但瘤细胞的组织学形态与大多数的MPNST相同 免疫组化和 或 电镜观察也提示瘤细胞具有施万细胞分化 2020 5 4 22 恶性周围神经鞘膜瘤 镜下表现 镜下MPNST多表现为一种以梭形为主的多细胞型肿瘤 核染色质丰富 深染 核形不规则 不对称 呈伸长弯曲的波浪状 大多数病灶可出现局部坏死和活跃的有丝分裂现象 核分裂像易见 20
8、20 5 4 23 恶性周围神经鞘膜瘤 治疗策略 2020 5 4 24 恶性周围神经鞘膜瘤 手术 Surgery 手术切除的范围 1 囊内切除在肿瘤包膜内切除肿瘤实体2 边缘切除在反应区内切除肿瘤 包括肿瘤实体及包膜3 广泛切除在正常组织中进行切除 包括肿瘤实体 包膜 反应区4 根治性切除包括肿瘤实体 包膜 反应区及正常组织在内的整个间室内容物 2020 5 4 25 恶性周围神经鞘膜瘤 手术 Surgery 低度恶性I期 无辅助放疗 广泛切除 术前放疗反应满意 边缘切除 高度恶性II III期 无辅助放疗 根治性切除 术前放疗反应满意 广泛切除 术前放疗反应不满意 根治性切除 术前放疗反应
9、不满意 广泛切除 2020 5 4 26 恶性周围神经鞘膜瘤 化疗 Chemotherapy 化疗目前广泛应用于局部晚期 肿瘤远处转移 无手术或放疗指征的软组织肉瘤的治疗 目前多柔比星 ADM 和异环磷酰胺 IFO 是应用最广的两种化疗药物 以ADM IFO为基础的化疗方案在转移患者的治疗 新辅助治疗 辅助治疗中均进行了相应的研究 2020 5 4 27 恶性周围神经鞘膜瘤 NCCN实践指南认为 II期 III期四肢软组织肉瘤 肿瘤切缘 1cm 随机临床研究资料表明 含阿霉素 ADM 的辅助化疗 可增加无病生存期 但不增加总生存期 肿瘤切缘 1cm 是否常规行术后辅助化疗意见不一 多柔比星 5
10、0 75mg m2 3 4周重复 一线治疗单药有效率为20 30 其主要剂量限制性毒性为心脏毒性 21天的单剂ADM 70mg m2 是软组织肉瘤的标准一线治疗方案 2020 5 4 28 恶性周围神经鞘膜瘤 异环磷酰胺 9g m2 3周重复 一线治疗有效率为20 左右 随机研究证明 以ADM为基础及IFO为基础的化疗方案相互比较 PFS OS没有显著差异 但ADM为基础的方案耐受性更好 ET2743 trabectedin 为海鞘生物碱中提取的抗肿瘤药物 能抑制核苷外切修复系统 促进凋亡 抑制细胞增殖 选择性抑制MDR1 2001年欧盟批准其作为STS患者ADM IFO为基础方案治疗失败的二
11、线选择 1 5mg m2 24小时持续静脉滴注 21d重复 2020 5 4 29 恶性周围神经鞘膜瘤 目前研究发现 吉西他滨 1 0 1 25g m2 3周重复 和多西紫杉醇 100mg m2 3周重复 单药有效率分别为4 18 及17 一项II期临床研究发现 吉西他滨联合多西紫杉醇与单药吉西他滨相比 有效率分别为16 和11 无进展生存时间为6 2个月和2 6个月 总生存18个月和11 2个月 并且其不良反应可耐受 但目前吉西他滨 多西紫杉醇仍未被批准作为STS的常规治疗 2020 5 4 30 恶性周围神经鞘膜瘤 预后 Prognosis MPNST恶性程度高 预后差 多经血道转移至肺
12、骨 胸膜和腹膜后 区域淋巴结转移少见 神经纤维瘤病恶变者 转移率超过60 有研究表明 伴有神经纤维瘤病的MPNST患者的5年生存率仅为16 明显差于未伴有神经纤维瘤病患者的53 由于发病率低 目前尚无有关MPNST治疗结果的大宗研究报道 其预后主要与肿瘤的大小 病理级别 组织学亚型以及手术是否彻底等相关 2020 5 4 31 研究结果显示 由丛状神经纤维瘤恶变而成MPNST者常伴有p53和Ink4a基因的突变和Notch通道的信号异常 MPNST患者体内许多不同的生长因子都发生了上调 如血小板源性生长因子 成纤维细胞生长因子和外皮生长因子等 以Ras翻译后修饰为作用靶点的法呢酰基转移酶抑制物
13、 FTIs 对MPNST的抑制作用在动物模型中已经得到证实 临床试验正处于计划阶段 恶性周围神经鞘膜瘤 研究进展 2020 5 4 32 恶性周围神经鞘膜瘤 杜 女 35岁 因 左颈部神经鞘膜瘤术后2年 肺转移11月 入院 2010 3 8行左颈部神经鞘膜瘤手术 术后病理 左颈部 软组织肉瘤伴坏死 结合免疫组化 符合恶性周围神经鞘膜瘤 术后放疗 2011 4 12省肿瘤医院病理示 右肺肿块穿刺 少量肺及纤维组织内见少量软组织肉瘤浸润 并伴退变 坏死 化疗6次 异环磷酰胺2d1 3 美司纳400mgd1 3 盐酸比柔表星45mgd1 3 左肩部可及一大小约13 8cm肿块 质硬 边界尚清 无压痛 ThankYou 个人观点供参考 欢迎讨论
