2 1 金医麻醉 东 心功能分级及麻醉处理 PLEASEBELIEVEOURPOWERFULSOLUTIONS 2 2 CONTENTS NYHA分级 凯式分级 Killip 分级量化表 麻醉管理 麻醉评估 1 2 3 4 5 2 3 1 Partone NYHA分级 2 4 心功能不全分级 1 美国纽约心脏病学会 NYHA 1928年心功能分级2 1994 AHA对N的补充根据ECG 运动负荷试验 X ray 心超 放射学显像等客观检查结果进行第二类分级 级 患者患有心脏病但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但平时一般活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者体力活动明显限制 小于平时一般活动即引起上述的症状 级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰的症状 体力活动后加重 A级 无心血管病的客观证据B级 有轻度心血管病的客观证据C级 有中度心血管病的客观证据D级 有重度心血管病的客观证据 1级 心功能不全能胜任一般日常劳动 但稍重体力劳动即有心悸 气急等症状 2级 心功能不全普通日常活动即有心悸 气急等症状 休息时消失 3级 心功能不全任何活动均可引起明显心悸 气急等症状 甚至卧床休息仍有症状 2 5 Parttwo 凯式分级 Killip 2 2 6 I级 指急性心肌梗死无心力衰竭 无肺部罗音 无舒张期奔马律 肺毛细血管楔嵌压可轻度升高 II级 有轻度至中度的心力衰竭 肺部有罗音 但不超过50 体检颈静脉怒张 可闻及舒张早期奔马律 胸部上有肺淤血表现 III级 肺部有罗音 超过50 可出现急性肺水肿 级出现休克 适用于急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度 它主要根据症状和体征 较简便易行 2 7 Partthree 分级量化表 3 2 8 2 9 Partfour 麻醉术前评估 4 2 10 表1 图1 Supportingtexthere YoucanusetheiconlibraryiniSlide tofilterandreplaceexistingiconelementswithoneclick 总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者 应进行围术期心血管事件风险评估 该风险与外科手术类型 表1 和患者体能状态 图1 有关 在现有证据和专家意见基础上 参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程 图2 其基本原理概述在本共识中 该流程从临床医师的角度关心患者 提供知情同意 并帮助指导围术期管理 以尽量降低风险 这种相互合作的 围术期团队 是围术期评估的基石 它依赖于外科医师 麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通 主要心血管不良事件主要包括三个终点事件 心血管死亡 心肌梗死和卒中 2 11 步骤 步骤 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者 首先评估手术的紧急性 如果情况紧急 需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素 然后在合理的监测和治疗下进行手术 步骤 如果手术较紧急或为择期手术 首先需明确患者是否有急性冠脉综合征 如果有 则根据不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗 guideline directedmedicaltherapy GDMT 步骤 如果患者有冠心病的危险因素 但病情稳定 则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件 MACE 见表1 比如 对于低风险的手术 眼科手术 即使合并多种危险因素 患者的MACE风险仍然较低 而对行大血管手术的患者 即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高 步骤 如果患者出现MACE的风险较低 1 见表1 无需进一步检测 患者可以开始手术 步骤 如果患者出现MACE的风险较高 见表1 则需要评估患者体能状态 FC 见图1 如果患者具有中度 较好或优秀的FC 4METs 无需进一步评估即可进行手术 步骤 如果患者FC较差 4METs 或未知 临床医师应咨询患者和围术期团队 以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理 如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术 coronaryarterybypassgraft CAGB 或经皮冠脉介入手术 percutaneouscoronaryintervention PCI 的治疗 如果有影响 可行药物负荷试验 对于FC未知的患者 也可行运动负荷试验 如果负荷试验结果异常 可根据结果的异常程度 考虑冠状动脉造影和血运重建手术 之后患者可在GDMT下进行手术 也可考虑替代治疗 如无创治疗 如癌症的射频治疗 或对症治疗 如果负荷试验结果正常 可根据GDMT进行手术 步骤 如果检测不影响患者手术决策和围术期管理 可按GDMT进行手术或考虑替代治疗 如无创治疗 如癌症的射频治疗 或对症治疗 2 12 图2 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程 2 13 Partfive 麻醉管理 5 2 14 实验室检查 术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行非心脏手术的患者相同 长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全患者 需要检测相应的代谢指标 包括钠 钾 氯 二氧化碳 葡萄糖 血尿素氮 肌酐 1 心电图对已知的缺血性心脏病患者 尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度的患者 表1 常规进行术前静息状态12导联心电图 ECG 检查 2 左室功能的评估对于原因不明的呼吸困难患者 围术期应进行左室功能的评估 对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者 应进行围术期左室功能的评估 对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定 1年内未进行过左室功能评估的患者 可考虑行左室功能评估 3 运动试验对于心脏风险高危但患者体能状态极好 10METs 的患者 无需进一步的运动试验和心脏影像学检查 对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者 如果评估结果会改变治疗方案 应进行运动试验评估心功能情况 对于患者体能状态未知 需进行高心脏风险手术的患者 可以考虑行心肺运动试验 对于心脏风险高危但体能状态中至好 4 METs 10 的患者 可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查 而进行手术 对于心脏风险高危且体能状态差 METs 4 或未知的患者 如果评估结果会改变治疗方案 可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况 对于心脏风险低危患者 常规使用无创负荷试验筛查是无效的 4 非心脏手术前的无创药物负荷试验对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者 4METs 如果试验结果会改变治疗方案 应进行无创药物负荷试验 多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像 对于心脏风险低危的非心脏手术的患者 常规使用无创负荷试验筛查是无效的 5 围术期冠状动脉造影不推荐常规的围术期冠状动脉造影 2 15 麻醉目标心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为预防 监测及治疗心肌缺血 预防心肌缺血在不考虑外科手术进程 麻醉技术及治疗药物的前提下 最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标 1 降低心率保持心率在较低及正常范围内 50bpm 80bpm 如若发生心动过速 也需平衡心肌细胞的氧供和氧耗 由于70 80 冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期 心肌氧供主要受舒张期时间的影响 当心率增加一倍时 心肌氧耗增加超过一倍 心率与舒张期时间之间的关系是非线性的 图3 2 维持正常血压血压维持在基础值 20 范围内可有效的维持冠状动脉的灌注 平均动脉压75mmHg 95mmHg 和 或 舒张压65mmHg 85mmHg 严重低血压降低心肌氧供 而严重高血压增加心肌氧耗 低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌缺血 高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力 LVEDP 增加心肌氧耗 表3 由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的压迫作用 使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感 3 维持正常左室舒张末期容积液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗 中心静脉压力及肺动脉压力监测都可用来评估左室容积 但这些监测手段也有其局限性 4 充足的动脉血氧含量维持正常以上的血红蛋白氧饱和度 脉搏血氧仪监测 动脉血氧分压 PaO 2 动脉血气监测 血红蛋白含量 80g L 将最大程度的提高冠状动脉血氧含量 5 正常体温围术期应避免低体温的发生 低体温促进组织释放氧 低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗 有导致心肌缺血的风险 2 16 二 心肌缺血的监测在血流动力学平稳的情况下 仍有可能发生心肌缺血事件 对心肌氧供及氧耗之间的失衡以及对心肌缺血的监测应始终贯穿整个围术期 1 心电图所有患者均需持续监测心电图 ECG 监测心肌缺血及心律失常的发生 电脑自动对ST段的分析优于临床医师对ST段的解读 同时 多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏感 心电图监测对手术期间心肌缺血事件的发生并不非常敏感 但一项对12导联心电图监测的研究报道 及V5导联能够探测到80 心肌缺血事件的发生 虽然心电图监测存在敏感性低的缺点 但心肌缺血高风险的患者行非心脏手术时 围术期ST段的改变与心源性不良事件的发生关系密切 2 有创动脉压力监测有创动脉压力监测可有效监测实时血压 其适应证包括严重冠状动脉疾病 心肌病及血流动力学不稳定的患者 也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及体液丢失的手术 在监测术中低血压事件上 直接动脉压力监测优于间接动脉压力监测技术 麻醉诱导前行直接动脉监测是最优策略 在围术期指导血管活性药物使用 抽取动脉血行动脉血气分析等方面 有创动脉压力监测均起到重要作用 3 中心静脉压力监测出血量大 需要大量输注液体或需要泵注血管活性药物等情况 决定患者是否需要中心静脉置管 中心静脉压 CVP 常被用于监测容量负荷 但不能有效的预测液体复苏效果 4 肺动脉导管不推荐肺动脉导管 PAC 用于监测心肌缺血 与心电图监测 经食道超声心动图相比 术中肺动脉压力尤其是肺动脉楔压并非有效的监测指标 在大多数性心脏或非心脏手术患者中 围术期PAC似乎没有益处甚至有害 在少数存在血流动力学障碍的严重心血管疾病患者中 PAC可以用于监测充盈压 计算心排血量及肺动脉压力及其变化趋势 是否使用PAC更多取决于患者心血管状况 严重的心肌病或瓣膜病变 及手术可能的风险 存在潜在大量体液转移及出血 5 经食管超声心动图术中经食管超声心动图 TEE 是监测室壁运动异常高风险患者的有效手段 尤其是行重大手术的患者 在监测心肌缺血上 TEE比ECG及PAC更敏感 然而 目前尚未有证据显示TEE监测能够降低围术期严重心血管不良事件 在超声工程师及TEE专家均在场的情况下 围术期TEE的紧急使用适用于不明原因的 持续性的或威胁生命的循环紊乱 TEE监测能够鉴别低血容量 左室和 或 右室功能异常 心包积液及心包压塞 瓣膜狭窄或反流 肺动脉栓塞及左室流出道梗阻 2 17 三 心肌缺血的治疗术中ECG出现特征性的ST段改变 最为常见的是ST段的上移及下降 提示为需治疗的心肌缺血 在大部分患者 第一步为治疗心律失常 若缺血性ECG持续存在 硝酸甘油的治疗通常是有效的 还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压 对于术中发生心肌缺血的患者 这些干预方法能够最大化提高心肌氧供 降低心肌氧耗 1 治疗心动过速全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的心动过速 HR超过100bpm 的治疗方案包括 单次静脉注射麻醉药物 例如丙泊酚 阿片类药物 及给予吸入麻醉药物 若已置入硬膜外导管 可单次追加局麻药来加深麻醉 如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射 受体阻滞剂 例如艾司洛尔 美托洛尔 拉贝洛尔 2 治疗高血压由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案包括 单次经静脉给予麻醉药物 例如丙泊酚 阿片类药物 给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物 酌情使用 受体阻滞剂 例如艾司洛尔 美托洛尔 拉贝洛尔 或舒血管药物 例如拉贝洛尔 尼卡地平及硝酸甘油 高血压患者术中出现持续性的心肌缺血 可泵注。