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1、床边综合能力 放疗科蔡华 主要内容 什么是护士床边综合能力 床边综合能力工作流程 床边系统评估流程及方法 护士床边综合能力 护士对病人进行床边系统查体 收集资料 汇报病历 提出护理问题 制定护理措施 落实护理措施 评价实施效果 进行健康教育的能力 选择病人 床边系统评估 病例汇报 根据病人病情提出相关的护理问题 根据护理问题所采取的护理措施 床边综合能力工作流程 选择病人 根据专科特点选择病情相对重的病人护理问题比较多 准备物品 治疗车血压计听诊器体温计手电压舌板棉签 护理查体与医疗查体的区别 例如 对一脑血栓病人 护士应着重评估病人双侧肢体活动 感觉和肌肉张力情况 不必去进行整个神经系统的检
2、查 护士所做的身体评估应以护理为重点 系统评估 1 核对病人 腕带 床头卡 2 自我介绍3 询问体位是否舒适 是否需要入厕 拉起床帘 4 询问夜间睡眠情况5 眼结膜有无充血 巩膜有无黄染 双眼往上额看 瞳孔对光反射情况 双眼看天花板 眼球是否凝视 头晕者眼球有无震颤 系统评估 6 触摸有无淋巴结肿大顺序 耳前 耳后 枕部 颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上窝 系统评估 系统评估 浅表淋巴结 检查方法 检查部位充分放松 4指并拢紧贴检查部位 由浅入深按一定顺序滑动触诊 7 口腔黏膜是否完整 有无溃疡 用压舌板撑开双颊部 使用手电筒查看 询问病人进食是否呛咳 有无误吸的发生 8 若有中心静脉导管 注意
3、查看固定是否牢固 穿刺处有无红肿 并询问病人有否不适 系统评估 9 询问有无咳嗽 咳痰 痰的性状 能否自主咳痰 有无胸闷 气急等 听诊肺部呼吸音 前胸和背部对称听诊六个象限 让患者配合深呼吸 系统评估 系统评估 肺部听诊 听诊顺序 自肺尖部始 前胸 侧胸 背部 前胸 纵线 锁骨中线 腋前线或腋中线 腋后线横线 两乳头上方两乳头下方或第五肋间后 肩胛尖区肩胛下角肺底 肩胛下角三横指 10 听诊心率 脉搏 时间均 30秒 如有心律不齐 需听诊1分钟 系统评估 心脏听诊 心脏瓣膜听诊区 1 二尖瓣区位于心尖部 即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 2 肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间 3 主动脉瓣区胸骨右缘第2肋
4、间 4 主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3助间 5 三尖瓣区在胸骨体下端左缘 即胸骨左缘第4 5肋间 视诊 有无明显膨隆 伤口敷料和伤口情况 听诊 四个象限肠鸣音 可以顺或逆时针 如未闻及肠鸣音 至少听诊3 5分钟 触诊 腹肌紧张度 有无明显压痛 反跳痛触诊时让患者曲起双腿 腹肌放松 同时作好疼痛评分 询问患者进食情况和两便情况 系统评估 腹部查体 12 如有引流管 检查各个引流管是否固定 通畅 引流物性状等 如有鼻饲管 检查鼻饲管的置管日期 置管刻度 病人是否腹胀 每天注食量 床头是否抬高以免引起误吸 如有PICC 注意查看长度 固定和穿刺处有无发红 并询问病人有否不适 如有导尿管 检查导尿管
5、是否固定 尿液情况 触摸膀胱有无明显充盈 系统评估 引流管检查 13 背部及骶尾部皮肤情况 背部听诊 14 检查双下肢有无明显水肿 15 检查足背动脉搏动情况 系统评估 16 检查四肢肌力 双上肢 握力 顺势看十指毛细血管充盈双下肢 逐一抬起 离开床单 抵抗阻力 肌力 熟记肌力分级 17 检查完毕 整理床单位 系统评估 肌力分级 六级 0级完全瘫痪 不能作任何自由运动 级可见肌肉轻微收缩 级肢体能在床上平行移动 级肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级肢体能做对抗外界阻力的运动 级肌力正常 运动自如 18 总结主要存在的问题 让患者进行补充 19 宣教 药物 活动 饮食 引流管相关知识 汇报病
6、例 一般情况介绍现病史 检查和化验的阳性结果目前的治疗和护理入院后的病情介绍 病例分析 目前存在的护理问题根据护理问题采取的护理措施 考核 考核内容 汇报病史床边评估操作技能理论和药理知识应急能力 汇报病史 一般情况介绍过去史 过敏史 家族史 遗传史等目前治疗情况现病史 检查和化验的阳性结果入院后的病情介绍 汇报时要求坐姿端正 较流畅 声音响亮 充满自信 条理清楚 床边评估考核 自我介绍解释 良好的沟通有序地按系统进行评估在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教饮食 活动 药物 特殊检查 切口 疼痛等的健康教育 操作技能考核 随机抽取不违反操作原则操作熟练有效态度认真 关心爱护病人 考核
7、评价 通过评估 总结今日需关注患者的哪些护理问题和关键点如何解决和关注护理问题关键点假设1个病情变化的场景 考核应急处理能力疾病的病理生理 护士的综合能力考核 评估要求自然良好的沟通技巧体检动作熟练 方法正确有侧重点及时发现问题并及时解决宣教到位 护士的综合能力考核 评估患者动作娴熟 自然良好的操作姿势 良好的交流患者舒适掌握操作要点做好宣教 技能操作要求 护士的综合能力考核 汇报病史要求熟悉病例 详细 侧重点有条理较强的应急处理能力对病情演变有动态描述分析病理生理药物宣教 病例介绍 21床 张素云 女性 62岁 主诉 颈段食管癌术后7年余 进食困难10余天 加重3天入院 现病史 食管癌术后7
8、年余 右颈部淋巴结转移放疗后1年余 气管支架置入术后5月余 进食困难10余天 加重3天 为进一步治疗于2012 8 29收入院 病例介绍 查体 血压95 60mmhg 消瘦 恶病质状态 颈部皮肤质硬 弹性差 颈部 腹部 右胸壁见陈旧手术疤痕 双肺呼吸音粗 左肺呼吸音偏低 未及明显干湿啰音 心率81次 分 律齐 腹平软 无明显压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 辅助检查 2004年12月病理示食管癌 2012年2月CT示右颈部淋巴结转移 双肺多发转移 病例介绍 初步诊断 1食管癌术后 颈部淋巴结转移 肺部转移 期 2气管支架置入术后 病例介绍 入院后 给予二级护理 流质饮食给予激素 消炎 营养支持等治疗 因进食非常困难 8月30日行泛影蒲胺上消化道照影检查 显影效果差 继续治疗 9月5号再次行泛影蒲胺上消化道照影检查 见吻合口及食管通畅 未见明显狭窄但患者呛咳明显 不敢作吞咽动作 请介入科会诊不能行支架手术 于2012 9 5行胃管置入术 过程顺利 护理问题 护理措施 应急考核 1 插胃管过程中 突然猝死怎么办 2 胃管留置期间脱出 怎么办 操作的考核 鼻饲技术鼻饲注入 病理生理考核 病人为什么吞咽困难这么严重 谢谢
