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1、消化道出现 呕血与便血 协和医院徐三平 呕血与黑便 呕血 是上消化道疾病 指屈氏韧带以上的消化器官 包括食管 胃 十二指肠 肝 胆系或胰腺疾病 胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血 血液从口腔呕出 称为呕血 黑便 呕血同时因部分血液经肠道排出体外 形成粘稀发亮的柏油样便称黑便 病因 1 食管疾病 如食管癌等 2 胃及十二指肠疾病 如消化性溃疡 最常见 胃癌等 3 肝 胆疾病 如肝硬化所致的食管或胃底静脉曲张破裂 胆石症等 4 胰腺疾病 胰腺癌等 5 急性传染病 如流行性出血热 钩端螺旋体病等6 血液病 如白血病 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血等 7 其他 尿毒症等 临床
2、表现 1 呕血的表现呕血前多有上腹部不适及恶心 随后呕血 可呈鲜红色或混有凝血块 或为暗红色 或呈咖啡渣样棕褐色 临床表现 2 失血的表现 1 急性失血的表现 上消化道出血在1000ml以下 主要表现为头晕 乏力 出汗 四肢厥冷 心慌 脉搏增快 2 急性周围循环衰竭表现 上消化道出血在1000ml以上 可有烦躁不安或神志不清 脉搏增快 P 120次 分 血压下降 收缩压 80mmHg 脉压差变窄 25 30mmHg 面色苍白 四肢湿冷 少尿或无尿等 临床表现 3 发热出血后24h内多可有发热 一般不超过38 50C 持续3 5天 4 血象早期血液检查血液学改变可不明显 随后出现血红蛋白和红细胞
3、降低 血止后逐渐恢复正常 5 氮质血症因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 出血导致周围循环衰竭 可引起氮质血症 故在出血数小时后血中尿素氮开始上升 24 48小时可达高峰 如无继续出血3 4天即可降至正常 伴随症状 1 呕血伴上腹痛 消化性溃疡等 2 呕血伴肝 脾大 肝硬化 肝癌等 3 呕血伴皮肤粘膜出血 血液病等 4 呕血伴黄疸 胆系疾病 钩端螺旋体病等 5 呕血伴左锁骨上淋巴结肿大 胃癌等 便血 便血 是指消化道的出血经肛门排出体外 病因 1 小肠疾病 如肠结核等 2 结肠疾病 如结肠癌 急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾等 3 直肠疾病 如直肠癌等 4 肛门疾病 如痔 肛裂等 5 全身性疾病 如
4、流行性出血热 钩端螺旋体病 尿毒症等 临床表现 1 便血小肠病变引起者 粪便可呈黑色或柏油样 降结肠 乙状结肠 直肠或肛门病变引起的便血 血色鲜红色 不与粪便混合而仅附着于粪便表面 直肠或肛门病变 如痔 肛裂或直肠肿瘤等引起的便血 常于排便前后滴出或喷出 临床表现 急性出血坏死性肠炎可排出洗肉水样血性粪便 且有特殊的腥臭味 结肠或直肠炎症 肿瘤引起者 可表现为粘液血便或脓血便 急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎多呈粘液脓血便 阿米巴痢疾 呈果酱样脓血便 临床表现 2 全身表现短时间内大量出血 可有急性失血及周围循环衰竭 长期慢性失血可出现乏力 头晕 失眠等贫血症状 伴随症状 1 伴中腹部疼痛多见于小
5、肠病变 伴下腹部疼痛多见于结肠病变 2 伴里急后重 无痛性鲜血便多见于直肠癌 痔等 3 伴腹部肿块 结肠癌等 4 伴发热多见于急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎等 5 伴全身出血倾向者 提示可能为血液系统疾病 问诊要点 诱因一般状况既往史出血量评估出血方式 腹泻 腹泻是指排便次数较平时增加 且粪质稀薄 水分增加 并含有未消化的食物 粘液 脓血等异常成分 急性腹泻 起病急 病程不足4周者 慢性腹泻 起病缓慢 病程超过2月 分类与病因 一 急性腹泻1 急性肠道疾病 如细菌性痢疾2 急性中毒3 全身感染性 钩端螺旋体病 败血症等 4 药物性腹泻 泻药5 其他 甲状腺危象等 分类与病因 二 慢性腹泻1 胃部
6、疾病 如胃大部切除等 2 肠道疾病 如细菌性痢疾 结肠癌等 3 胰腺疾病 慢性胰腺炎 胰腺癌等 4 肝胆疾病 肝硬化 胆囊炎胆石症等 5 内分泌与代谢障碍疾病 甲状腺功能亢进症等 6 药源性腹泻 口服甲状腺激素等 7 其他 尿毒症等 发生机制 1 分泌性如腹泻 霍乱 沙门菌属感染等 2 渗出性腹泻 如细菌性痢疾 结肠癌等 3 渗透性腹泻 如胃大部切除 服用甘露醇等 4 吸收不良性腹泻 小肠吸收不良5 动力性腹泻 如甲状腺功能亢进症等 临床表现 1 渗出性腹泻 粪便含水量增加 可有脓血或粘液 且多伴有腹痛及发热 2 分泌性腹泻 多为水样便 排便量每日大于1000ml 甚至可达数千毫升 粪便无脓血
7、及粘液 与进食无关 伴或不伴有腹痛及 3 渗透性腹泻 粪便常有不消化食物 泡沫及恶臭 多不伴有腹痛 禁食后腹泻可在24 48h后缓解 4 动力性腹泻 多不伴有腹痛 粪便较稀 无脓血及粘液 临床表现 急性严重腹泻可引起脱水 电解质紊乱及代谢性酸中毒 甚至失液性休克 慢性腹泻可致营养障碍 维生素缺乏 体重下降 甚至发生营养不良性水肿 伴随症状 1 伴高热多见于细菌性痢疾 伤寒等 伴低热多见于肠结核等 2 伴体重下降多见于肠道肿瘤 甲状腺功能亢进症 肠结核等 3 伴关节肿痛 系统性红斑狼疮等 4 伴腹部包块 消化系癌 肠结核等 5 伴里急后重 直肠炎等 6伴皮疹 败血症伤寒7伴脱水 见分泌性腹泻 问诊要点 1 起病诱因2 大便性状3 周围人群状况4 加重与缓解因素5 一般状况 谢谢
