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1、重症超声 看得见的听诊器 章文豪南京医科大学附属南京医院重症医学科 危重症患者需要快速有效的评估手段 常用评估手段优缺点 超声检查在危重症患者的病情评估中具有明显优势 简单快速准确可重复无创适用范围广无辐射 床旁超声在急危重患者中应用的范围 1 呼吸系统相关问题的评估 2 循环系统相关问题的评估 3 创伤的FAST评估 4 血管相关问题的检查 5 腹部情况的评估 6 引导各种介入操作 器官灌注评估8 其他 1 呼吸系统相关问题的评估 床旁超声评估呼吸系统相关问题包括 气胸 胸腔积液 肺实变 肺水肿 辅助调节呼吸机参数 低氧血症的鉴别诊断等 1 超声可以定性定量地诊断气胸 肺滑行征的消失 彗星征
2、消失 肺点的出现都提示气胸 2 用于血胸或者胸腔积液的诊治 超声可以了解胸腔积液的性质 动态观察血胸或胸腔积液的变化 精确估算血胸积液量 决定是否引流 引导胸腔穿刺 评估穿刺效果和并发症 3 诊断肺实变和肺不张 4 指导呼吸机设置 并且可以监测肺复张情况 5 评估肺水肿的程度 正常肺组织超声影像 胸膜线 在肋骨线深面约0 5cm处 可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线 滑动征 脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动 A线 胸膜 肺表面的混响伪像 表现为等距离排列的多条回声 其强度依次递减 气胸 胸膜线 肺点 平行气流征 气胸 胸腔积液 急性肺水肿 肺泡间质综合征 由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡 型细胞
3、受损 引起肺间质和肺泡水肿 充血 因此 在肺间质内 间质性肺水肿 在肺的终末气腔内 肺泡性肺水肿 在体腔内 胸腔积液 超声表现 B线间距为7mm时 由增厚的小叶间隔导致 表征间质性肺水肿 左图 B线间距为3mm或更小时 符合CT检查见到的毛玻璃样变区 表征肺泡性肺水肿 右图 ARDS 当增加PEEP时 在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程 同时也可观察到实变区的缩小 实变区的液体被挤出肺外 肺周围的液体逐渐增多的过程 因此 在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当 左图 肺实变 C 肺实变组织 空气支气管征 右图 PEEP15cmH2O后 同一肺区出现正常通气 白色箭头
4、 胸膜线 细箭头 水平A线 超声引导下PEEP肺复张图解1 AmJRespirCritCareMed2011 左图 肺水肿 白色箭头 胸膜线 B线 右图 PEEP15cmH2O后 同一肺区出现正常通气 白色箭头 胸膜线 孤立B线 超声引导下PEEP肺复张图解2 AmJRespirCritCareMed2011 BLUE草案 肺滑行征 肺水肿 肺炎 肺炎 肺点 气胸 没有肺点 进一步检查 存在 消失 循环系统 除外结构的异常血流动力学的评估a 评估心脏功能b 评价心脏前负荷和容量反应性 超声FATE草案 FATE 经胸超声心动图重点评估 扩张型心肌病 大量心包积液 心功能评估 左心室收缩功能每搏
5、量 SV 射血分数 EF 缩短率 室壁运动左心室舒张功能 E A比值 E Ea比值右心室收缩功能室壁运动 主观 三尖瓣环位移 TAPSE 右心室面积变化分数 FAC 右室心肌做功指数 RIMP 右心室舒张功能 E A 减速时间 前负荷及容量反应性 容量指标 心室的容积 心房的形态 房 室间隔的异常活动压力指标 多普勒 伯努利方程 全部压力指标动态指标 上下腔静脉直径呼吸变化率 左室舒张末面积 左室流出道流速变异率 被动直腿抬高试验指导液体治疗 容量复苏 下腔静脉 IVC 直径变化率 下腔静脉直径 cm 随呼吸变化 中心静脉压 cmH2O 塌陷 塌陷 塌陷 塌陷 RA 左房 左心室收缩末期面积
6、LVEDA 在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA 20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确 左室流出道流速变异率 随呼吸 在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率 12 可继续补液试验敏感性100 特异性89 心源性休克 感染性休克 Vieillard BaronAnnalsofIntensiveCare2011 1 6 机械通气 心律失常 IVC MAX MIN MEAN 12 MAX MIN MIN 18 是 否 否 是 对临床情况进行鉴别诊断 心脏停搏 无脉电活动 心脏压塞心脏破裂肺动脉栓塞低血容量张力性气胸 创伤重点超声评估法 FAST 便捷性无环境限制不
7、需移动伤员可与急救或专科检查同步5分钟可完成FAST评估 JAMA April11 2012 Vol307 No 141517 27 惟一绝对禁忌证是已经明确需立即手术治疗的病例 需反复FAST评估或腹部CT扫描 FAST检查的局限性 包括扫查过度肥胖或有广泛皮下气肿的的病人时显示图像困难 很难判断腹腔游离液性质 在鉴别和实质脏器损伤精确分级时超声不如CT扫描可靠 注意事项 引导各种介入操作 静脉 动脉置管浆膜腔穿刺 超声引导锁骨下静脉置管SCV 锁骨下静脉AxillaryVein 腋静脉Pleuralline 胸膜线rib 肋骨 严重颅脑损伤的监测 床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多 B
8、型超声 能量多普勒超声 PDU 彩色多普勒血流成像 CDFI 超声造影 CEU 肾脏超声导向的AKI诊断 高危因素 低流速血流 高流速血流 临床 动态监测尿量 尿液和血液标本检测 RI测量步骤 IntensiveCareMed 2012 38 1751 1760 RI 0 55 RI 0 83 RI监测肾脏血流 无失血性休克 失血性休克 Radiology2011 260 112 118 肾皮质血流正常 肾皮质血流减少 如何开展床旁超声 分层分级液体 气体 组织血管 心脏 肺 创伤 容量 器官功能以需求为导向从易到难 国外超声现状 美国急诊医师协会要求 急诊医师必须掌握急诊超声技术欧洲 日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者美国一级创伤中心 190家 95 进行急诊超声检查 我们的工作 循环评估肺部超声 简单 积液 气胸 肺水肿 超声引导穿刺超声器官功能评估 肾脏
