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1、挤压综合征的诊断与早期治疗 2 提纲 Crushsyndrome的早期认识定义临床表现发生机制早期诊断早期预防与治疗原则病例 3 Crushsyndrome 1909年德国内科医师在墨西纳大地震后发现 一些震后获救的伤者表现为 肌肉酸痛 虚弱和棕褐色尿 1910年第一次世界大战时 很多从废墟中幸免遇难的德国士兵也出现了同样的症状 部分经治无效死亡 德国医疗文献首次描述了该症候群 但并未命名 4 Crushsyndrome 1941年英国肾内科医生Bywater在描述伦敦大轰炸伤员时 首次应用了 Crushsyndrome 一词 即挤压综合征 并将其表现总结为 不同程度的休克症状 肢体肿胀和黑色
2、血尿 1943年Bywater与Beall利用家兔成功建立了挤压综合征模型 提出了 再灌注后横纹肌溶解是该病症发生发展的重要病理过程 为日后对CS的发生机制研究奠定了基础 5 国人的认识 隋朝巢元方在 诸病源候论 压迮坠堕内损候 中指出 此为人卒被重物压迮 或从高坠下 致吐下血 此伤五内故也 清代胡廷光在也 伤科汇纂 记载了压迮伤的致伤原因和中医治疗办法 近年 随着地震 战争与高能量创伤的增多 国人也越来越重视挤压综合征的早期诊断与治疗 6 定义 挤压综合征 crushsyndrome 是由于肌肉长时间受到挤压所致的横纹肌溶解 并由此引起全身性损害为表现的一类创伤性症候群 主要表现为全身性病理
3、生理改变及由此造成的多器官损害 如肌红蛋白尿 高钾血症 酸中毒和氮质血症 甚至急性肾功能衰竭等 CS又被称外伤性无尿综合征 缺血性肌坏死综合征 Bywaters氏综合征 外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征 祖国医学称之为 压迮伤 7 外伤性质 8 好发部位 其发生部位与解剖特点有关 具有丰富的肌肉 无或少有纤维间隔 如 大腿 上臂 臀部等 与单纯骨筋膜室综合征的好发部位有所区别 9 临床表现 伤肢肿胀低血容量性休克肌红蛋白尿高钾血症酸中毒急性肾功能衰竭 10 发生机制 恢复局部血液循环 组织受到长时间压迫 毛细血管扩张 通透性增加 促使肌肉水肿 体积增大 肌肉内压力上升 解除组织压力 再灌注
4、 产生类组织胺物质 肌肉缺血性坏死 4小时将有不可逆行损害 11 发生机制 肌肉坏死 肌红蛋白 K 离子 肌酐 肌酸 氧自由基 血管活性物质 12 发生机制 酸性正铁血红蛋白管型 肾小管发生阻塞 肾内血流量降低肾小球滤过下降 低血容量休克 缺血再灌注损伤 微循环障碍组织灌流不足 酸性环境 肾功能障碍 肌红蛋白流经肾小管 血管痉挛 13 发生机制 以往的观点认为 创伤后肌肉缺血坏死和肾缺血是其发病的两个中心环节 近些年的研究显示肢体缺血再灌注损伤是CS的主要发病机制 且氧自由基 oxidefreeridical OFR 在其发病过程中起重要作用 上述损伤机制相互促进 叠加 最终导致相应的临床表现
5、发生 14 发生机制 大多数教课书是以独立诊断分开介绍的 国内付常国认为 挤压综合征和骨筋膜室综合征是同一病理过程的两个不同阶段 前者是后者的全身表现 中国骨伤 2008年2月第21卷第2期目前很多学者认为二者既有区别 又相互联系 15 二者的区别 发生部位的解剖特点肿胀原因急性期的表现全身 局部筋膜切开的指征感染问题 16 早期诊断 有长时间受重物挤压的受伤史 受压部位再灌注后进行性肿胀 持续少尿或无尿48h以上 尿色在24h内呈现红棕色 深褐色 于12h达到高峰 血尿与肢体肿胀程度成正比 1 2天后自行转清 经输液试验排除肾前性少尿 主要血管损伤引起的失血性休克以外的轻中度休克 17 输液
6、试验 目的 鉴别血容量不足引起的肾前性少尿还是肾衰竭引起的少尿 方法 半小时内快速输注5 葡萄糖500ml 如果尿量增加 比重减低 表示肾功良好 少尿由血容量不足引起 如果仍无尿 可于15min内快速输注20 甘露醇250ml 此后尿量如超过40ml 表示肾功良好 如仍无尿或每小时 20ml 则表示有急性肾功能衰竭 18 实验室诊断 血常规 早期了解血液有形成份情况 判断灌注指标 尿常规 酸性 比重升高 尿中出现肌红蛋白 血红蛋白 红细胞 白细胞及管型 受压区恢复血流后12h肌红蛋白尿浓度最高 血电解质 高钾 高磷 低钙 低钠 低氯血症 血钾每日以1mmol L上升 血气分析 多位酸根的释出而
7、引起代谢性酸中毒 肾功能测定 血肌酐和尿素氮升高 且每日递增超过44 2mmol L和3 57mmol L 血肌酸激酶 CK 肌酸激酶在挤压伤中与骨骼肌的坏死成正相关 是反映肌肉损害程度和范围最敏感的指标 峰值升高至正常值5倍以上 或 10000U L 3h 10h 72h 凝血功能 判断凝血与纤溶系统是否正常 防止DIC 19 高钾血症在ECG上的表现 mEq L mmol L高钾最危险的心脏并发症是心脏骤停 20 临床分级 一级 肌红蛋白尿试验阳性 CPK大于1万单位 正常值130单位 而无急性肾衰等全身反应者 二级 肌红蛋白尿试验阳性 CPK大于2万单位 血肌酐和尿素氮增高而无少尿 但有
8、明显血浆渗入组织间 有效血容量丢失 出现低血压者 三级 肌红蛋白尿试验阳性 CPK明显增高 少尿或无尿 休克 代谢性酸中毒 高血钾症或急性肾衰者 中医辩证分型 为四型 21 早期预防 因本症的死亡率轻较高 所以预防是关键 凡肌肉丰富部位的碾压伤 坍塌砸伤 高能量车祸挤压伤 如出现深褐色尿均需预防挤压综合征的出现 但要排除泌尿系创伤引起的血尿 一般的预防措施有 伤后及时补乳酸林格氏液和胶体液 碱化尿液 利尿 解除肾血管痉挛 切开减压释放渗出物 改善循环 果断截肢 22 治疗原则 解除挤压外力 妥善固定伤肢 抗休克治疗 按照 三先三后 和 两早 的原则 即先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 早给碱性药
9、早给利尿药 碱化尿液 纠酸防治高钾血症 防治感染 肾衰竭 血液透析 改善组织供氧 高压氧仓治疗 23 常用药物 国内陈建常等报道20 甘露醇 七叶皂苷钠 七叶皂甙钠 丹参注射液等抗氧化剂均具有良好的OFR清除作用 可明显减轻缺血再灌注损伤 防止MODS的发生 20 甘露醇快速输注 使甚小球滤过率增加 保持肾小管充盈状态 保护肾脏功能 5 碳酸氢钠100ml分2 5次静点 碱化尿液 纠酸 葡萄糖酸钙 胰岛素 阳离子交换树脂等治疗高钾血症 解除肾血管痉挛 可选用利尿合剂 普鲁卡因0 5 1 5g维生素C1 3g加入10 葡萄糖液500ml静点安那咖0 25 0 75g氨茶碱0 125 0 25g
10、24 透析指征 氮质代谢产物潴留 BUN上升 100mg dL或血肌酐上升 8mg dL 高血钾 血钾高于7mol L 酸中毒 pH小于7 1或者HCO3 低于10mol L 肾功衰的临床症状 即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行 任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征 如容量超负荷 持续恶心呕吐 意识丧失 也是血透的绝对指征 25 截肢适应症 挤压综合征伤肢存在以下情况需考虑截肢 患肢无血运或严重血运障碍 估计保留后无功能者或无法行血管再植术者 全身中毒症状严重 经切开减张等处理 不见症状缓解 并危及病人生命者 伤肢并发特异性感染 如气性坏疽等 26 CS的严重并发症 脂肪栓塞综合征DICARDSMODS 27 预后 国内有报告 包括地震伤 死亡率为30 40 主要死因为肾衰竭或重度感染 国外报告挤压综合征合并肾衰竭的病死率高达60 以上 28 小结 挤压综合征重在早期发现与防治 一旦发展为三级 死亡率较高 当今 高能量碾压 冲击伤已成为目前非群体性灾难的主要致病因素 且逐年增多 中国汶川地震后 国内对该创伤症候群进行了大量报道 不但有了新的认识 而且形成了系统的 多单位配合的救治方案 29 谢谢大家
