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1、 1 头痛 刘桑 辽宁中医药大学附属第二医院 2 一 概述 3 定义 头痛是临床上常见的自觉症状 可单独出现 亦可出现于多种急慢性疾病之中 今天所讨论的头痛主要是内科杂病范围内 以头痛为主要症状者 而非其他疾病出现的兼证 4 定义 指由于外邪上犯 阻遏清阳 或内伤导致气血逆乱 脑失所养所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证 也是一个常见症状 5 历史沿革 本病源于 素问 风论 有 脑风 首风 之名 认为乃外在风邪寒气犯于头脑而致 东坦十书 指出外感与内伤均可引起头痛 有伤寒头痛 湿热头痛 偏头痛 真头痛 气虚头痛 血虚头痛 气血俱虚头痛 厥逆头痛等 还补充了太阴头痛和少阴头痛 为头痛分
2、经用药创造条件 丹溪心法 认为头痛多因痰与火 证治准绳 头痛 说 医书多分头痛 头风为二门 然一病也 但新久去留之分 浅而近者名头痛 其痛猝然而至 易于解散速安也 深而远者为头风 其痛作不止不常 愈后遇触即发也 6 二 病因病机 头痛之病因多端 分外感和内伤两大类诸阳之会 清阳之府 髓海所在五脏精华之血 六府清阳之气 皆上注于头 7 二 病因病机 8 感受外邪 邪气上犯巅顶 清阳之气受阻 气血凝滞 而发头痛 情志失调 肝失条达 气郁阳亢 或肝郁化火 阳亢火生 上扰清窍而发头痛 失天不足或房事不节 肾精久亏 脑髓空虚 则会发生头痛 若阴损及阳 肾阳虚弱 清阳不展 亦可发为头痛 此类头痛临床较为少
3、见 饮食劳倦及体虚久病 脾胃虚弱 气血化源不足 或病后正气受损 营血亏虚 不能上荣于脑髓脉络 可致头痛的发生 若因饮食不节 脾失健运 痰湿内生 阻遏清阳 上蒙清窍而为痰浊头痛 头部外伤或久病入络 致气血滞涩 瘀血阻于脑络 不通则痛 发为头痛 9 三 辨证要点 1 详细询问病史 辨别致病之因 外感头痛 以突然而作 其痛如破 痛无休止为特征 其痛多以挚痛 跳痛 灼痛 胀痛或重痛为主 内伤头痛 以缓慢而病 痛势绵绵 时痛时止 长久不愈为特征 其痛多以空痛 隐痛 昏痛 遇劳或情志刺激而作与加重为主 2 注意头痛之久暂 疼痛的性质 特点及部位 按部位中医有在太阳 阳明 少阳 或在太阴 厥阴 少阴 或痛及
4、全头的不同 太阳头痛在头后部 下连于项 阳明头痛在前额及眉棱骨等处 少阳头痛 在头之两侧 并连及于耳 厥阴头痛则在巅顶部位 或连目系 10 四 诊断标准 以头部疼痛为主要临床表现头痛部位可发生在前额 两颞 巅顶 枕项或全头部 疼痛性质可为跳痛 刺痛 胀痛 灼痛 重痛 空痛 昏痛 隐痛等 头痛发作形式可为突然发作 或缓慢起病 或反复发作 时痛时止 疼痛的持续时间可长可短 可数分钟 数小时或数天 数周 甚则长期疼痛不已外感头痛者多有起居不慎 感受外邪的病史 内伤头痛者常有饮食 劳倦 房事不节 病后体虚等病史 检查 应查血常规 测血压 必要时做脑脊液 脑电图检查 有条件时做经颅多普勒 颅脑CT和MR
5、I检查 有助于排除器质性疾病 明确诊断 11 五 鉴别诊断 头痛与眩晕 可单独出现 也可同时出现 二者对比 头痛之病因有外感与内伤两方面 眩晕则以内伤为主 临床表现 头痛以疼痛为主 实证较多 而眩晕则以昏眩为主 虚证较多 真头痛与一般头痛 真头痛一名首见于 内经 为头痛的一种特殊重症 多表现为突发的剧烈头痛 持续不解 阵发性加重 手足逆冷至肘膝 甚至呕吐如喷 肢厥 抽搐 本病凶险 若抢救不及时可迅速死亡 常见于现代医学的高血压危象 SAH等 应与一般头痛区别 12 六 治疗原则 外感者 主以疏风 兼以散寒 清热 祛湿内伤者 虚者以滋阴养血 益肾填精 实证当平肝 化痰 行瘀 虚实夹杂者酌情兼顾并
6、治 13 七 辨证论治 一 外感头痛 风寒证主证 头痛时作 痛连项背 兼有风寒表证 证见畏风 恶寒 多有面部受凉史 舌淡红 苔薄白 脉浮缓 治则 疏风散寒止痛方药 川芎茶调散加减 14 七 辨证论治 一 外感头痛 风寒证针灸治疗 处方 风门 列缺 风池 合谷 大椎 前头痛加上星 阳白 偏头痛加率谷 太阳 后头痛加天柱 后顶 若寒邪侵犯厥阴经者 加大敦灸之 针用泻法 大椎 风门可加拔火罐 方义 风门 列缺 风池 解表散寒 疏风止痛合谷 大肠经原穴 解表发法大椎 诸阳之会 针后加罐能疏通头部阳气 15 七 辨证论治 一 外感头痛 风热证主证 头痛而胀 甚则头痛如裂 兼有风热表证 证见发热 咽痛 口
7、干 口苦 苔薄黄 脉浮数 多继发于感冒发热 中耳炎 邪龈肿痛之后 伴耳后疼痛 治则 疏风清热和络方药 芎芷石膏汤加减 16 七 辨证论治 一 外感头痛 风热证针灸治疗处方 率谷 风池 太阳 合谷 大便秘结加支沟 天枢 内庭 针用泻法 太阳点刺放血 方义 率谷 足少阳 太阳二经会穴风池 泻法太阳 点刺放穴合谷 清热镇痛 疏风清热 17 七 辨证论治 一 外感头痛 风湿证主证 头痛如裹 肢体困重 纳呆胸闷 小便不利 大便或溏 苔白腻 脉濡 治则 祛风胜湿通窍方药 羌活胜湿汤加减 18 七 辨证论治 一 外感头痛 风湿证针灸治疗处方 风池 外关 合谷 头维 三阴交 暑湿甚者加曲池 阴陵泉 太阳 合谷
8、 针用泻法 方义 风池 外关 祛风头维 局部取穴三阴交合谷 祛风止痛 健脾利湿 19 七 辨证论治 二 内伤头痛 肝阳证主证 头痛而眩 心烦易怒 夜眠不宁 或兼胁痛 面红口苦 苔薄黄 脉弦有力 治则 平肝潜阳息风方药 天麻钩藤饮加减 20 七 辨证论治 二 内伤头痛 肝阳证针刺治疗处方 悬颅 百会 风池 太阳 行间 侠溪针用泻法 肝肾阴虚者 针肝俞 肾俞 太溪用补法 肝阳偏旺者加期门 太冲用泻法 眩晕者加四神聪 方义 百会 足厥阴肝经会巅顶风池 悬颅 足少阳胆经布于头侧侠溪 行间 远道取穴以泄肝火太阳 局部取穴 平肝潜阳 21 七 辨证论治 二 内伤头痛 肾虚证主证 头痛且空 每兼眩晕 腰痛酸
9、软 神疲乏力 遗精带下 耳鸣少寐 舌红少苔 脉细无力 治则 养阴补肾 填精生髓方药 大补元煎加减 22 七 辨证论治 二 内伤头痛 肾虚证针灸治疗处方 肾俞 太溪 关元 百会针用补法 偏于阳虚加命门 五心烦热甚者可加劳宫 涌泉 针用补法 方义 肾俞 太溪 补肾益精 乃五脏有病取之背俞穴 原穴之意 关元 足三阴 任脉会穴 元气所出 联系命门真阳 取之阴阳并补百会 督脉穴 督脉入络脑 针之可补益脑髓而止痛定眩 23 七 辨证论治 二 内伤头痛 血虚证主证 头痛而晕 心悸不宁 神疲乏力 面色恍白 舌质淡苔薄白 脉细弱 治则 养血滋阴 和络止痛方药 加味四物汤加减 24 七 辨证论治 二 内伤头痛 血
10、虚证针灸 上星 百会 气海 足三里 三阴交 针用补法 头痛缓解后灸肝俞 脾俞 肾俞 气海等穴方义 上星 百会 疏导督脉 活络止痛气海 生发原气 与百会配伍升举清阳入于脑足三里 三阴交 健脾补胃 益气养血 以治其本 25 七 辨证论治 二 内伤头痛 痰浊证主证 头痛昏蒙 胸脘满闷 呕恶痰涎 苔白腻 脉滑或弦滑 治则 健脾燥湿 化痰降逆方药 半夏白术天麻汤加减 26 七 辨证论治 二 内伤头痛 痰浊证针灸治疗处方 百会 印堂 丰隆 中脘 阿是穴 痰湿郁久化热者 加泻内庭 呕吐者加内关 便溏者加天枢 针用平补平泻法方义 中脘 丰隆 健运脾胃 降浊化痰治其标百会 印堂 阿是穴 宣发清阳 通络止痛治其标
11、 27 七 辨证论治 二 内伤头痛 瘀血证主证 头痛经久不愈 痛处固定不移 痛如锥刺 或有头部外伤史 舌紫 苔薄白 脉细或细涩 治则 活血化瘀 通窍止痛方药 通窍活血汤加减 28 七 辨证论治 二 内伤头痛 瘀血证针灸治疗处方 阿是穴 合谷 三阴交 膈俞 委中 眉棱骨痛加攒竹 侧头痛加太阳 后头痛加天柱 风池 头顶痛加四神聪 久病气血不足加脾俞 足三里 气海 针用补泻兼施 阿是穴 委中可刺络出血 方义 阿是穴 泻法梅花针 局部叩刺三棱针 散刺出血合谷 补法以行气三阴交 膈俞 泻法以活血委中 血郄 刺络出血 化瘀定痛 以痛为腧 血实者决之之意 29 七 辨证论治 雷头风 头痛如笛鸣 头面起核 多
12、为湿热挟痰上冲 可用清震汤加味 以除湿化痰偏头风 又称偏头痛 其痛暴发 痛势甚剧 或左或右 或连及眼齿 痛止如常人 多系肝经风火所致 治宜平肝熄风清热为主 30 八 其他疗法 耳针疗法 处方 枕 额 皮质下 神门操作法 每次取一侧或双侧 强刺激 留针20 30分钟 间隔5分钟捻转一次 或埋针3天 顽固性头痛 可在耳背静脉点刺放血 31 八 其他疗法 头皮针 外方 运动区 感觉区 晕听区 足运感区 操作法 平刺入针 快速捻转 每分钟捻240次以上 留针后每3分钟捻转一次 连捻3次后起针 隔日针1次 5次为一疗程 32 八 其他疗法 皮肤针方法 用皮肤针重叩太阳 印堂及阿是穴 放血 或取腰1 骶4
13、夹脊为主穴 风池 太阳 阳白为配穴 用皮肤针叩击至少量出血后加拔火罐 本法适用于实证头痛 33 九 引经药的意义 头为诸阳之会 手足三阳经均循头面 厥阴经亦上会于巅顶 参照经络循行路线 选择引经药 可以提高疗效 1 太阳头痛 羌活 蔓荆子 川芎2 阳明头痛 白芷 葛根 知母3 少阳头痛 川芎 柴胡 黄芩4 太阴头痛 苍术5 少阴头痛 细辛6 厥阴头痛 吴茱萸 藁本 34 十 转归预后 1 外感头痛 病程短 治疗较易 预后较好 内伤头痛 病程长 反复不愈 治疗较难 2 有些头痛 因风火上扰 或阳亢化风 可并发中风 目盲或眩晕等 35 十一 预防与调摄 1 急性发作期 应适当休息 不宜食用厚味事物
14、 同时限制烟酒 2 若精神紧张 情绪波动 可疏导劝慰以稳定情绪 3 缓解后应注意情致 饮食及寒温等的调护 以防复发 36 十二 小结 头痛可以分为外感头痛与内伤头痛外感头痛一般起病急 病程短 多伴表证 病性属实 治疗多以祛风散邪为法 内伤头痛一般病程长 起病缓 多伴肝 脾 肾诸脏功能失调证候 病性复杂 有虚有实 尤易虚实夹杂 治疗多采取补虚泻实 标本兼顾的治则 切忌头痛医头 并应针对头痛部位酌配引经药物 37 谢谢 38 课后习题 1 患者头痛眩晕 甚则欲仆 胸闷呕恶 苔白腻 脉弦滑 治宜 A 镇肝熄风汤B 川芎茶调散C 龙胆泻肝汤D 半夏白术天麻汤E 补中益气汤 39 课后习题 2 头痛如裹
15、 肢体困重 胸闷纳呆 苔白腻 脉濡 可辨证为 A 风寒证B 肝阳证C 痰浊证D 血虚证E 风湿证 40 课后习题 3 头后部疼痛 痛引项背者为 A 少阳头痛B 阳明头痛C 太阳头痛D 厥阴头痛E 少阴头痛 41 课后习题 4 肝阳头痛的最佳治疗方剂是 A 大补元煎加减B 天麻钩藤饮加减C 龙胆泻肝汤加减D 芎芷石膏汤加减E 镇肝熄风汤加减 42 课后习题 5 阳明经头痛的引经药应选用 A 黄芩 蔓荆子B 柴胡 川芎C 葛根 白芷D 吴苵萸 蒿本E 羌活 川芎 43 课后习题 6 患者头痛连项背 恶风畏寒 遇风尤剧 口不渴 苔薄白 脉浮 治疗最佳方剂是 A 羌活胜湿汤B 川芎茶调散C 荆防败毒散
16、D 九味羌活汤E 桑菊饮 44 课后习题 7 患者头痛经久不愈 痛处固定不移 痛如锥刺 或有头部外伤史 舌紫暗 脉细涩 其治疗最佳方剂是 A 血府逐瘀汤B 通窍活血汤C 桃红四物汤D 复元活血汤E 失笑散 45 课后习题 8 患者头痛而胀 甚则头痛如裂 发热恶风 面红耳赤 口渴欲饮 便秘溲黄 舌质红苔黄 脉浮数 其治疗宜采用 A 川芎茶调散B 芎芷石膏汤C 黄连上清丸D 桑菊饮E 银翘散 46 课后习题 9 治疗头痛在方药中加入引经药 下列 是错误的A 少阳头痛加川芎B 少阴头痛加细辛C 厥阴头痛加藁本D 太阳头痛加白芷E 阳明头痛加葛根 47 课后习题 10 头痛如裹 肢体困重 胸闷纳呆 小便不利 大便或溏 苔白腻 脉濡滑者 其治法是 A 平肝潜阳B 补肾养阴C 气血双补D 祛风胜湿E 健脾化痰
