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1、 急性肾损伤的诊治 急性肾损伤概念 1951年由HomerWSmith首次引入了急性肾衰竭的概念近年来的研究表明 住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤替代急性肾衰竭 急性肾损伤的病因 肾前性 肾性 肾后性 有效循环血量的急剧下降出血进食进水少体液丢失血容量的相对不足 动脉容量不足 紧张 休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常 血管性动脉炎高血压 急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎 急性间质性肾炎药物相关性 急性肾小管坏死 尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻 缺血性 肾毒性 外源性抗生素等中毒物质 内源性 挤压和横纹肌溶解所致肾小管
2、内的血红蛋白 肌红蛋白堵塞有害的细胞因子 LameireN etal Acuterenalfailure review Lancet 2005 365 417 30 在ICU中 AKI的发病率逐年增加 AKI的严重程度和病死率密切相关 流行病学 Itoccursin5 ofallhospitalizedpatientsand35 ofthoseinintensivecareunitsMortalityishigh upto75 90 inpatientswithsepsis35 45 inthosewithout RIFLE分级 2002年急性透析质量倡议组 ADQI 制定了ARF的RIFLE
3、分级诊断标准 BellomoR etal CritCare2004 8 R204 R212 AKI定义提出的必要性 Chertow等研究表明 血肌酐上升26 5 mol L可使病死率上升4 1倍 大量临床研究显示 肾功能轻度损伤即可导致AKI发病率及病死率的增加 AKI定义 诊断标准 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 48小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol l 或者增加 50 达到基线值的1 5倍 或者尿量 0 5ml kg h 持续超过6小时 并将AKI分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的Risk Injury和Failure
4、 具体分级诊断标准见表2 AKI分期与RIFLE的区别主要有 去掉了L和E两个级别 因为这两个级别与AKI的严重性无关 属预后判断 去掉了GFR的标准 在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的 而血肌酐相对变化可以反映GFR变化 Scr绝对值增加 26 4umol L 0 3mg dl 可作为AKI1期的诊断依据 AKI的诊断标准 肾功能在48小时内突然降低 Scr升高绝对值 0 3mg dl 26 4umol L Scr较前升高50 持续6小时以上尿量 0 5ml kg h 符合下列条件之一 单独应用尿量的改变作为诊断标准时 需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因 血肌酐 肌酐变化没有特异
5、性 既不能反映肾损伤的性质 如缺血或中毒 损失的部位 如肾小球或肾小管 也不能判断损伤的程度 肾功能损伤早期 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感 血肌酐值在肾功能丧失50 以上才起变化 其变化落后于肾小球滤过率 glomerularfiltrationrate GFR 同时其还受到年龄 性别 进食 肌肉容量 药物 水化情况等因素的影响 Scr不是判断肾功能损害的敏感指标 AKI的生物学标志物 肾损伤因子 1 KIM 1 富含半胱氨酸 肝素结合蛋白 Cyr61 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL 白细胞介素 18 IL 18 诊断价值均有待于进一步研究证实 AKI的影像学检查 应用新
6、型造影剂的核磁共振检查提供肾内血流动力学变化的信息近端小管功能紊乱的水平和程度肾内炎症情况 AKI的治疗 对症支持治疗肾脏替代治疗 1 腹膜透析 PD 2 间歇性肾脏替代治疗 IRRT 3 连续性肾脏替代治疗 CRRT 目前尚无研究证实IRRT与CRRT孰优孰劣 但CRRT为连续性清除毒物 对血压等的影响较小 与IRRT相比 虽不能有效降低死亡率 但更加有利于肾功能的恢复 IHD与CRRT治疗AKI HEMODIAFEStudy VinsonneauC etal Lancet2006 368 379 385 IHD与CRRT治疗AKI 肾功能的恢复 MehtaR etal KidneyInt2
7、001 60 1154 1163MannsB etal CritCareMed2003 31 449 455JackaMJ etal CanJAnesth2005 52 327 332 percentageofsurvivors AKI进行RRT治疗的时机 少尿 尿量 200ml 12h 无尿 尿量 50ml 12h 高钾血症 血钾 6 5mmol L 严重酸中毒 pH 7 0 155mmol L 血钠 120mmol L 血尿素氮 30mmol L 尿毒症性脑病 心包炎 水负荷过重 AKI接受血液透析的时机 创伤合并AKI进行CVVH的时机 GettingsLG etal Intensive
8、CareMed1999 25 805 813 Mean 42 6 12 9 Mean 94 5 28 3 n 41 n 59 AKI进行RRT的时机 PICARDStudyData LiuKetal ClinJAmSocNephrol2006 1 e pub AKI行CRRT治疗时机 早期开始CRRT治疗可改善预后 因此可在1期 R期 开始治疗 CRRT剂量 在低剂量区域范围内 20ml kg h 随着剂量增加存活率升高 当达到一定剂量水平后生存曲线进入平台期 提示进一步增加剂量并不能获得更多的益处 目前认为适用剂量为 20 35ml kg h CVVH治疗AKI的剂量 RoncoC etal Lancet2000 356 26 30 CRRT剂量 CRRT治疗剂量是指单位时间使用置换液的量 通常表示为每小时每千克体质量总置换液流量 ml kg h 谢谢
