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1、 椎间孔镜的治疗及护理 一 椎间孔镜术介绍二 椎间孔镜治疗的优势三 椎间孔镜手术适应症四 椎间孔镜手术禁忌症五 椎间孔镜手术术前准备六 椎间孔镜手术过程七 椎间孔镜围手术期护理八 椎间孔镜手术并发症及处理 目录 一 椎间孔镜术介绍 1 椎间孔镜的由来 椎间孔镜技术于1999年由美国AnthonyYeung教授首创 2002年德国脊柱外科学会主席ThomasHoogLand 汤姆 胡兰德 教授在杨式技术基础上予以发展 创新性的Thessys技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同 已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广 2007年进入中国 椎间孔镜与脊柱内窥镜类似 是一个配备有灯光
2、的管子 它从病人身体侧方或者侧后方 可以平可以斜的方式 进入椎间孔 在安全工作三角区实施手术 在椎间盘纤维环之外做手术 在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核 神经根 硬膜囊和增生的骨组织 然后使用各类抓钳摘除突出组织 镜下去除骨质 射频电极封堵破损纤维环 创伤小 皮肤切口仅6mm 如同一个黄豆粒大小出血不到20ml 术后仅缝1针 是同类手术中对病人创伤最小 效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术 椎间孔镜 外径6 3mm 30度 工作通道直径3 7mm工作长度190mm 注水及冲洗通道 二 椎间孔镜治疗术的优势 1 创口小 背部微小切口 0 5cm至0 7cm 基本不留疤痕 有 钥匙孔 之称
3、2 疼痛轻 患者疼痛感小 手术采取局部麻醉 患者在清醒的状态下完成手术 3 恢复快 不对骨质造成损伤 使术后恢复时间缩短 4 住院时间短 一般情况下手术后2小时可下床 即刻可以进食 当天出院 一周后基本恢复 费用相对降低 5 出血少 术中几乎不出血 微创手术视野清楚 加上采用双极射频等先进止血器械 有助于减少出血量 三 椎间孔镜手术适应症 1 腰椎间盘突出症状严重 腿痛重于腰痛 经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者 包括旁中央型 外侧型的突出 破裂 游离的椎间盘 最佳适应证为单节段的外侧型突出 2 尽管保守治疗有效 但症状很快复发 且反复发作两次以上 发作时症状严重 影响工作和生活
4、病史超过半年以上者 或者虽然症状体征都不十分严重 但病史较长 诊断明确 患者有手术治疗要求者 3 无论病史长短 一旦出现神经根麻痹损害者 如拇指伸机肌力4级以下 4 中央型椎间盘突出合并马尾神经损害 如大小便功能障碍 CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者 5 尽管椎间盘突出症的病史 症状 体征并不典型 但CT MRI以及椎间盘造影等影像检查 发现有椎间盘巨大突出者 6 合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出 7 突出物有钙化的椎间盘突出 8 有神经根受压的阳性体征 如直腿抬高试验 拇指伸屈试验 膝或跟腱反射减弱等 9 影像学检查与临床症状 体征相一致 10 经系统保守治疗6 8周无效者 11 愿意接受椎间
5、孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者 四 椎间孔镜手术禁忌症 1 曾行化学溶解术的患者 2 有严重肌力下降 足下垂或马尾综合征者 3 有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者 4 伴有脊柱畸形 肿瘤的病例 5 凝血功能障碍者 6 合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者 7 有严重心理障碍者 或者手术恐惧心理大 不愿意接受手术治疗者 8 症状体征表现与影像学检查不一致者 9 合并精神性疾病者 五 椎间孔镜手术术前准备 一 定位根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置 如下图 第一步 体表上标出棘突正中线 第二步 体表上标出病变椎间盘间隙 消毒 协助铺巾及贴膜 协助医生麻醉 六 椎间孔镜手
6、术过程 第一步 病人体位第二步 确定进针路线第三步 局麻第四部 椎间盘显影第五步 放置导丝第六步 放置工作套管第七步 放置椎间孔镜第八步 摘除突出的髓核第九步 应用双极射频第十步 注射臭氧第十一步 缝合伤口 第一步 病人体位 如果采取侧卧位 髓核突出侧朝上 在腰部放一个枕头或支架 髋关节和膝关节保持屈曲 第二步 确定进针路线 首先沿着脊突标记正中线 然后标记髂脊 如果要进入L5 S1 进针点一般要旁开中线12 14cm 当C型臂放在侧位时 用一个长的器械 如抓钳 帮助确定进针路线 当达到突出的髓核时 画一条进针路线 然后在水平距离线上再画交叉点 此点即为进针点 第三步 局麻 手术采用局麻 局部
7、麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2 利多卡因200mg作局部浸润麻醉 第四部 椎间盘显影 局麻进针点 5ccXylocaine和肾上腺素 插入一个18G的针到安全三角区 到达突出髓核的后外侧 在18G的针里插入一个21G或22G的针 到达突出的髓核 向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红 indigocarmine 混合的对比显影液 通常可以看到损伤的髓核 青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色 首先插入穿刺针确定位置 然后插入导丝到达预定位置 第五步 放置导丝 先插入18G的针 再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘 然后 退出21G或22G的针 插入导
8、丝 沿着导丝退出18G的针 导丝保留在原位 沿导丝放入逐级扩张套管 第六步 放置工作套管 正确的位置应该是放在神经根下方 椎间盘水平 顶端正好在中线 开口朝向突出的髓核 第七步 放置椎间孔镜 1 连接椎间孔镜到光源和摄像机 2 打开光源 调节白平衡 达到最佳彩色效果 3 把椎间孔镜放入工作套管 调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要 4 插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构 由于髓核染色 可以清楚地区别突出的髓核 神经根和硬脊膜 第八步 摘除突出的髓核 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合 通过椎间孔镜的工作通道操作 直接摘除突出的髓核 全部摘完突出的髓核后 通过椎间孔镜可以清楚地看到神经
9、根 转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片 第九步 应用双极射频 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血 消融髓核 以及通过组织收缩的作用封闭纤维环 第十步 注射臭氧 消除无菌性炎症和组织水肿 防止手术感染 第十一步 缝合伤口 只需一针 在伤口处采用外科缝合方法只需要缝合一针 七 椎间孔镜围手术期护理 七 一术前护理1 前健康宣教与心理护理 患者容易产生紧张 惧怕心理 担心手术效果 对患者做好针对性心理护理 用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程 消除患者对疾病与手术的忧虑 恐惧 增强战胜疾病的信心 积极配合治疗和护理
10、 术前护理 2 手术前体位训练椎间孔镜手术要求患者俯卧位 为耐受手术 指导患者练习手术体位 每天练习2次 每次30一60min 循序渐进 直至能坚持1小时以上 七 二术后护理 1 体位护理患者术后回病房 采取3人平托搬运法 将患者移至病床上 术后平卧4 6h 待呼吸 血压平稳后可翻身 翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线 避免扭转 侧卧位应稍前倾 用稍硬的枕头置于脊柱后 术后前24小时尽量不下床 不坐立 2 病情观察监测并记录生命体征 观察双下肢感觉 活动情况 了解患者腰痛症状有无缓解 麻木是否减轻 直腿抬高度数有无增加 有无大小便功能障碍等 并与术前做比较 如患者下肢疼痛 麻木不消失或较术前
11、加重 下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大 应立即报告医生 及时处理 3 饮食护理1 术前无须禁食 术后无胃肠道症状即刻即可进食水 2 指导患者合理饮食 以增加营养 水分的摄人 多食含纤维的食物 如水果 蔬菜等 尽量少食甜食 面食或喝冷饮料 以防止腹胀 便秘的发生 4 咳嗽的观察与护理术后要注意观察患者有没有感冒等情况 如有咳嗽 咳痰 便秘等增加腹内压的病情 要及时处理 以防止腹内压增加所致椎间盘内压力增大 髓核再发突出 5 大小便护理1 术前应训练患者在床上平卧位大小便 2 尿色观察 因术中使用美兰作为显像剂 部分美兰被术中冲洗出来 部分经肾脏代谢 因此尿液颜色呈蓝绿色 患者尿液颜色多于术后12
12、小时恢复正常 无须特殊处理 3 术后24小时之内尽量在床上大小便 如有不能配合者 可遵医嘱下床 坐马桶大小便 并带腰围 4 如有便秘等情况不能强行排便 可使用缓泻剂或灌肠 5 康复锻炼功能锻炼可增加腰背肌力 有助于改善肌肉萎缩 使腰背肌起到肌肉夹板作用 有利于腰背功能的恢复 向患者宣教锻炼的意义 帮助制定锻炼计划 并予协助和指导锻炼 1 术后第1天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练 防止神经纤维粘连 开始抬高30度 每天活动3次 每次30下左右 创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间 以患者能耐受为准 逐步由被动活动变为主动活动 直至抬高到60度以上 2 术后第3天开始行腰背肌功能锻炼
13、每天2次 每次30min 术后24小时 患者戴腰围并有人扶助下床走动 体质较差及老年患者根据情况延迟1一2天 锻炼次数可按个体耐受为准 6 出院指导1 告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主 睡硬板床 在腰背肌锻炼的基础上 术后4周可逐渐负重 2 纠正术前不良坐姿 睡姿 3 活动时戴腰围 腰围需佩戴2 3周 4 避免长久站立 坐立的姿势 6个月内应避免需长时间弯腰及重体力的劳动 5 继续加强腰背肌锻炼 运动量以腰腿部无不适为宜 循序渐进 持之以恒 6 观察下肢活动情况 如有不适随时复诊 定期复查 八 椎间孔镜手术并发症及处理 1 椎间隙感染2 切口感染3 硬膜外血肿4 术后下肢放射痛加重 1
14、 椎间隙感染 传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0 1 4 手术后椎间隙感染率在0 7 2 2 虽然发生率不高 但处理困难 给病人带来的痛苦大 是一种严重的并发症 其原因可能与C臂X线机的反复运用以及深部器械的反复出入有关 还可能与椎间盘结构特点有关 因纤维环内层和髓核缺乏血运 以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留 伤口引流不畅等有关 故应特别注意预防 1 1 预防对策1 2 治疗方法 1 1预防对策 1 注意器械的严格消毒 在做接台手术时消毒尤其不能马虎 减少参观人员 规范手术操作流程 术中与切口接近的C型臂X线机头部以无菌巾包裹 2 术前应全面检查 认真准备 对口腔 呼吸道 腹腔 皮肤的感染
15、一定要先控制后方可手术 3 术前1小时静脉滴注抗生素 术后继续使用3天 4 髓核摘除后 用细长导管深入椎体间隙 以庆大霉素盐水冲洗椎间隙 避免有残留的髓核碎片和血凝块 工作通道边退边冲洗 以便能对椎旁肌进行冲洗 5 术后放置引流管 通畅引流 及时更换无菌敷料 一旦出现椎间隙感染 应早发现早治疗 1 2治疗方法 1 联合应用大剂量抗生素足疗程治疗 2 非手术治疗无效时 可采用传统手术进行病灶清除术 用大量生理盐水冲洗 彻底清除残留物质等 3 术后采取有效的腰部制动 必要时使用石膏背心制动 2 切口感染 切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死 感染和皮下血肿 往往与术者过分追求小切口 致使工作通道放
16、入过紧 对皮肤造成压迫 坏死而继发感染 预防对策 适当扩大皮肤切口至1 0 30px 使切口稍大于手术通道直径 工作通道放入时不应有张力 在结束手术时 应注意处理伤口内和皮内的活动性出血 有必要时留置引流24 48小时 3 硬膜外血肿 如果术中止血不彻底 可能造成术后血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤综合征 预防方法是在关闭切口前仔细止血 特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血 术后当天可根据情况使用止血药也能预防血肿形成 4 术后下肢放射痛加重 少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重 其原因可能与术中分离和牵拉神经根 过度刺激神经根 使神经根水肿加重有关 预防方法是术中操作尽可能轻柔 尽量减少牵拉神经根时间 术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根 在椎管内无渗血时 可在创面置留地塞米松注射剂20mg 术后常规静脉滴注甘露醇250ml 每天2次 连续3天 同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg 20mg 10mg静脉滴注 少数病人术后后会出现反跳性水肿 有神经根放射痛 其中90 可以自行缓解 极少数病人需继续静脉滴注甘露醇250ml 脱水3 5天 谢谢
