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1、1 常见急诊超声诊断要点及鉴别诊断 何韶铮22867351 2 疼痛首诊 外伤引起的脏器损伤 肝 脾 胰 肾等 炎症引起的病变 胆囊炎 胰腺炎 阑尾炎 盆腔炎等 自发性破裂引起的病变 胃十二指肠穿孔 宫外孕 梗阻引起的病变 急性梗阻性化脓性胆管炎 肠梗阻 输尿管结石等 3 肝损伤 超声诊断要点 1 肝局部或弥漫性增大 如肝包膜破裂 破裂处的肝包膜线条状强回声中断 肝包膜下见无回声或低回声区 2 中央型破裂 肝包膜完整 肝实质内可见边缘欠清楚的血凝块低回声区 或见边界清楚的血肿无或低回声区 3 当血肿内有血块和血液同时存在时 可伴有强回声 并可出现飘浮现象 4 肝破裂后 可在肝前及肝肾间隙或髂窝
2、处探及积血无回声区 4 鉴别诊断 肝损伤需与肝脓肿及原发性肝癌破裂相鉴别 1 肝脓肿 无外伤史 肝包膜光整 脓肿低回声区位于肝实质内 肝周围无血肿低回声 腹腔无积血 白细胞增高 而肝损伤肝内或肝周围可见血肿及腹腔积血 2 原发性肝癌破裂 肝脏实质内可见肝癌实质回声 而肝血肿为含液性病灶 可资鉴别 5 肝脓肿 超声诊断要点 1 肝大 以局限性肿大为主 位于边缘处的脓肿常引起局部向外隆起 2 肝内见单个或多个圆形 类圆形脓肿低回声区 边界清或模糊 后方透声好 3 肝脓肿病程初期呈低至中等回声区 随着病程的进展 脓肿内可出现坏死 液化无回声区 脓液稀薄时呈现大片无回声区 脓液粘稠并有脱落坏死组织时
3、则脓肿暗区内可见飘浮细小光点及光斑 6 鉴别诊断 肝脓肿早期病变与肝实质性占位病变相似 肝脓肿与肝癌鉴别 早期肝脓肿与肝癌图象类似 但肝癌周边有暗晕 后方透声差 而肝脓肿周边无暗晕 短期内复查声像图有变化 如脓肿液化出现液性无回声区 另外 患者白红胞增高 病灶药物治疗效果好 7 急性肝炎 超声诊要点 1 肝脏肿大 各径线测值大于正常 肋缘下和剑突下测量肝脏厚度 长度均有相应增大 2 肝脏实质回声明显低于正常 伴有后方回声增强 肝内许多门静脉的细分管壁回声增强 3 不出现肝内外胆管扩张的表现 一般胆囊大小正常 胆囊壁增厚 8 鉴别诊断 急性肝炎需与梗阻性黄疸鉴别 梗阻性黄疸的胆总管内见结石强团回
4、声 或见肿瘤实质低回声 肝内外胆管呈不同程度扩张 而急性肝炎的声像图为肝肿大 肝实质回声弥漫性减低 肝内外胆管无扩张现象 9 肝硬化 超声诊断要点 1 肝硬化早期 肝脏各切面增大 随着病程进展 肝脏失去正常形态 体积缩小 2 肝脏表面高低不平 有的呈锯齿状或凹凸状 3 肝实质回声增强 强度不一 分布不均 可呈鳞片状 苔藓样改变 有的伴有不规则低回声结节 4 肝静脉变细 走向僵直 迂曲 甚至闭塞 门静脉主干常有扩张 内径1 4厘米以上 脾静脉及肠系膜上静脉亦可扩张 5 脾肿大 门脉高压 脾长期慢性淤血所致 6 腹水 多见于肝硬变晚期 量少时 可在肝肾间隙处出现带状无回声 量多时 可在膈下 腹腔内
5、探入无回声区 随体位改变而有相应变化 10 鉴别诊断 肝硬化需与布加氏综合征 小肝癌及弥漫性肝癌相鉴别 1 布加氏综合征 两者临床表现类似 但布加氏综合征表现为肝大 尾状叶增大明显 下腔静脉或肝静脉梗阻 其内血流频谱失去正常形态 肝静脉之间可见交通支 而肝硬化的肝包膜不平整 肝脏缩小 肝内光点增粗和门静脉主干内径增宽 2 小肝癌 小肝癌回声较低 周边有较窄 声晕 而肝硬化结节弥漫性分布 大小0 1 0 5厘米 很少超过1厘米 边界清楚 中间类似肝组织回声 并有小血管状结构 3 弥漫型肝癌 肝脏形态可无明显改变 肝包膜可有高低不平现象 肝区回声强弱不一 分布不均匀 有的则呈斑块状分布 常不易与结
6、节型肝硬化图像鉴别 11 胆石症 超声诊断要点 1 肝内胆管结石 肝内可见大小不等的斑点状 条索状 圆形或边界不规则的片状强回声 后方伴声影 结石强回声沿左右肝管走向分布 结石阻塞以上的胆管呈小等号样扩张 2 肝外胆管结石 胆管内可见强回声团 结石呈球形或新月形 大小不等 后方伴有影 胆管扩张大于0 6厘米 管壁增厚 结石光团与胆壁之间分界清楚 3 胆囊结石 胆囊内可见强回声光团 可随体位改变而移动 后方伴声影 如胆囊窝内未见胆囊液性区显示 胆囊前壁呈弧形或半月形强回声带 后方伴宽声影 如胆囊充满型结石而又缺少胆汁的表现 增厚的胆囊壁包绕结石回声 后方伴声影 称之为 囊壁结石声影三合征 这是胆
7、囊结石和胆囊炎的一种后期改变 胆囊泥沙样结石 则在胆囊底或后壁见许多细小强回声沉积 不伴声影 可随体位改变缓慢移动 12 鉴别诊断 胆石症需与胆囊癌 胆总管癌 胆管积气 肝内钙化灶相鉴别 1 胆囊癌 表现为胆囊内见不规则实质低回声区 无声影 不移动 有些胆囊可伴有胆囊结石 2 胆总管癌 胆总管内见不规则实质回声区 实质回声区不移动 后方无声影 与胆管壁无明显分界 肝内外胆管扩张 胆囊增大 3 胆管积气 多见于胆系手术后 强回声团不稳定 沿胆管走行分布 紧贴胆管前壁 胆管扩张不明显 4 肝内钙化灶 强回声团形态及部位稳定 边界清 有声影 可分布于肝实质任何部位 不在胆管内 13 胆道蛔虫症 超声
8、诊断要点 1 肝外胆管呈不同程度扩张 管内见数毫米宽的双线状强回声带 其间为蛔虫假体腔液性暗带 蛔虫蠕动是活蛔虫的特征 2 当有多条蛔虫时 胆管内显示多条线状强回声带 左右肝管 胆总管内也可见增强线状光带 如阻塞胆管 胆管呈极度扩张 胆囊增大 3 胆囊蛔虫时胆囊内可呈现线状及蜷曲状回声带 4 蛔虫死后 虫体逐渐变得模糊 不易识别 14 鉴别诊断 胆道蛔虫症应与胆总管结石 胆管癌鉴别 1 胆总管结石 胆总管内见形态规则的强回声团 伴声影 而蛔虫回声为双线状强回声带 活蛔虫可见蠕动 2 胆管癌 胆管内见实质较强回声区 实质回声与胆管壁无边界 肝内胆管呈迂曲状扩张 而胆道蛔虫则在胆管内见双线状强回声
9、 强回声与胆管壁有明显分界 15 急性胆囊炎 超声诊断要点 1 胆囊肿大 张力较大 轮廓线模糊 外壁线不规则 胆囊收缩功能差或消失 2 胆囊壁弥漫增厚 厚度大于0 5厘米 呈强回声带 其间出现间断或连续的弱回声带 呈 双边影 表现 甚至可出现双层或多层弱回声带 3 胆囊内见稀疏或密集的细小或粗大回声斑点 无声影 为胆囊内积脓的表现 4 多伴有胆囊结石 常嵌顿于颈部 5 急性胆囊炎发生穿孔时 可显示胆囊壁局部膨出或残损 以及胆囊周围的局限性积液 鉴别诊断 急性胆囊炎与慢性胆囊炎相鉴别 某些慢性胆囊炎可表现囊壁增厚 壁内出现暗带 囊腔内出现类似急性胆囊炎的回声 但往往是壁厚而腔小 张力不大 16
10、先天性胆总管囊状扩张 超声诊断要点 1 胆总管部位出现囊肿 多呈椭圆形或纺锤形 囊壁清晰 腔内呈无回声区 后方回声增强 囊肿与近端胆管相连 囊肿的大小和张力状态常有改变 囊内可有结石回声2 肝内胆管一般正常 或轻度扩张 胆囊往往被推移 17 鉴别诊断 先天性胆总管囊肿需与梗阻性胆管扩张 肝囊肿相鉴别 1 梗阻性胆总管扩张 胆总管及肝内胆管扩张 胆总管内可见致使梗阻的病变回声 胆囊常增大 而先天性胆部管囊状扩张表现为胆总管呈球形或类圆形扩张 囊肿近端与胆管相通连 下段无梗阻 2 肝囊肿 肝门部的囊肿不与肝管相连 随访检查囊肿的大小及张力无明显变化 不引起黄疸及急腹症 虽然胆总管囊肿亦在肝门显示
11、但其上部与肝管相连 可引起腹痛及间歇性黄疸 18 梗阻性黄疸 超声诊断要点 1 肝内胆管扩张 内径可达0 4 1 0厘米 肝外胆管扩张 内径0 7 2 5厘米左右 胆囊增大 胆道下段梗阻 可引起胰管扩张 2 胆管良性梗阻 梗阻程度较轻 病程有反复性 胆管内可见一至数个结石强光团回声 伴声影 充满性胆管结石 则管内充满大小不等的强光团 结石与管壁分界清楚 3 胆总管蛔虫 扩张的胆总管内见双线状增强光带 可见其蠕动 4 胆管恶性扩张 梗阻呈进行性加重 1 胆总管癌 胆总管内见中强实质回声 无声影 与管壁分界不清 肿瘤常弥漫性浸润管壁 使管壁增厚 僵硬 管腔变窄 部分或完全性堵塞 病灶以上整个胆道系
12、统呈中度或重度扩张 2 壶腹癌 在壶腹部见稍强实质回声区 肝内外胆管呈轻度或中度扩张 胰管轻度扩张 3 胰头癌 胰头肿大 胰头部见实性低回声区 因压迫胆总管 肝内外胆管呈中度或重度扩张 胰管呈中度或重度扩张 下腔静脉受压 19 鉴别诊断 梗阻性黄疸需与黄疸型肝炎鉴别 肝内外胆管扩张需与肝门处肿瘤鉴别 1 黄疸型肝炎 肝肿大 肝内光点致密 肝内胆管内径0 3厘米以内 肝外胆管内径0 7厘米以内 结合肝功能不难鉴别 2 肝门处肝肿瘤 肝门处可见肿瘤实质回声区 肿瘤可有压迫肝门处血管及胆管征象 但肿瘤不在胆管内 而胆管部则肿瘤回声在胆管内 胆道呈中度或重度扩张 结合淀粉酶检查则不难作出鉴别 20 胰
13、腺脓肿 超声诊断要点 胰腺局限性增大 边界模糊 局部可见脓肿无回声区 无回声区边界欠清 内夹杂细小光点 后壁回声增强 鉴别诊断 胰腺脓肿需与胰腺囊肿鉴别 胰腺囊肿则胰腺内可见圆形或分叶状无回声区 边界清 后壁回声增强 可见侧壁效应 胰腺脓肿则边界欠清 内夹杂细小光点回声 21 胰腺损伤 超声诊断要点 1 胰腺轮廓欠清 边界不整 内回声不均 2 胰腺局部可见血肿低回声区 低回声区边界清 包膜不明显 3 胰腺内可见单个或数个大小不等的圆形或分叶状无回声区 边界清 后方回声增强 4 肝 肾隐窝及髂窝处可见不同程度的积血无回声区 鉴别诊断 胰腺损伤需与肝 脾 肾损伤相鉴别 肝 脾 肾损伤 亦可见腹腔最
14、低处积液 但受损伤的脏器包膜不整或包膜连续线中断 实质组织内可见血肿回声 22 脾损伤 超声诊断要点 1 脾包膜下血肿 脾大小 形态正常 脾脏包膜下可见无回声区 无回声区内可见细弱光点飘浮 无回声区随呼吸移动 腹腔可积血无回声区 2 脾实质内血肿 脾脏局部病变区增大 脾轮廓光滑整齐 病变处呈无回声区 有时可见小低回声区 3 脾破裂 如脾脏实质与被膜同时破裂 则脾脏形态欠规则 被膜连续性中断 脾内及脾周围可见血肿无回声区 或不均质低回声区 边界模糊 腹腔内可见大量积血无回声 下腹及膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹可见积血无回声区 23 鉴别诊断 脾损伤需与脾脓肿相鉴别 脾脓肿时脾脏增大 脾内回声增强
15、增密 脾实质内可见边界清的无回声区 壁较厚 内壁不整齐 而脾损伤有外伤史 脾内回声不增强 脾内无回声边界模糊 脾被膜连续性中断 24 脾脓肿 超声诊断要点 1 脾脏增大 脾内回声增强 增密 2 脾内见边界清楚的无回声区 壁较厚 内缘不整齐 内部可见细弱光点飘浮 3 当无回声区介于脾实质与脾被膜之间时 则为脾被膜下脓肿 鉴别诊断 脾脓肿需与脾血肿及多囊脾鉴别 1 脾血肿 见脾损伤部分 2 多囊脾 脾脏明显增大 失去正常形态 肋缘下可探及大部分脾脏 脾脏实质内布满大小不一 紧密相邻的无回声区 边界较光滑整齐 常可探及其它部位如肝 肾的多囊性图像 而脾脓肿数目较小 脓肿无回声壁较厚 25 腹腔及膈下
16、脓肿 超声诊断要点 1 腹腔脓肿好发部位为液体易于积聚处 可见球形较低回声区 边界模糊 其内可见沉积物或坏死组织形成的低回声 改变体位时可以移动 2 腹膜后脓肿多为圆形 椭圆形或不规则形 并可向同侧髂窝部延伸 3 膈下脓肿可表现为一至数个大小不等的低回声区 边界清 与肝脏回声有明显分界 26 鉴别诊断 腹腔脓肿需与胰腺囊肿及局限性腹水相鉴别 1 胰腺囊肿 囊肿无回声位于胰腺内或其周围 有光滑囊壁 囊内可有成层沉积物回声 而腹腔脓肿多位于腹腔最低处 脓肿低回声边界模糊 2 局限性腹水 局限性腹水移动体位或用力压迫时 液体就会流动 而脓肿有明显边界 改变体位后图像无明显改变 可以鉴别 27 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 超声诊断要点 1 仰卧位时 腹腔内如在肝前缘与腹前壁之间可见形态可变的强回声 强回声后伴有斑纹状多重反射 该反射为腹腔内游离气体反射 2 腹腔内较低部位可见液体无回声区 这是因为胃及十二指肠穿孔使胃肠内容物溢入腹腔刺激腹膜引起渗出液产生 28 鉴别诊断 胃肠穿孔需与肠梗阻相鉴别 肠梗阻发生后肠管明显扩张 小肠内径大于3 0厘米 结肠内径大于5 0厘米 在液体的衬托下可见肠皱壁回
