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1、第八章肾脏疾病 第一节肾炎原发性肾小球疾病临床可分 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球病症 肾病综合征 一 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis 多发生于溶血性链球菌感染后产生免疫反应 形成抗原抗体复合物沉积在肾小球引起的病理改变 造成肾小球炎症和损伤 acutepoststreptococcalglomerulonephritisAPSGN 本病可发生在任何年龄 但以儿童多见 临床以少尿 血尿 蛋白尿 高血压 水肿 氮质血症和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病 故也常称为急性肾炎综合征 acutenephriticsynd
2、rome 本症可发生在任何年龄 但小儿时期最常见的一种肾脏病 年龄以3 8岁多见 2岁以下罕见 男女比例约为2 1 急性肾炎迁延不愈 病程一年以上 可划入慢性肾炎 但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来 一 营养代谢特点 肾小球病变 滤过膜受损 导致肾小球滤过率明显下降 而肾小管功能基本正常 导致钠 水潴留 表现为浮肿 少尿 高血压及循环淤血 严重时可致右心衰竭及高血压 脑水肿 二 营养治疗原则及配膳方案 1 轻症病例 表现 尿中仅有少量蛋白质及血细胞 偶有浮肿或高血压控制 1 蛋白质 饮食中蛋白质和钠盐可稍加限制 蛋白质的供给量约0 8g kg d 每人每日摄入量大约40 50g 2 钠 钠
3、盐可根据浮肿及血压情况而定 一般控制在4g d 2 中度和重症病例 1 总能量 由于患者必须卧床休息 每日供给能量以1600 2000kcal为宜 食物中应以碳水化合物和脂肪为主要能量来源 但脂肪含量不宜过多 菜肴不宜过分油腻 为防止血中胆固醇增高 可选用富含多不饱和脂肪酸的植物油 2 水分 患者的水分摄入量按每日排尿量多少而定 补液量的简单计算方法为 前一日排出量 尿量 粪便 呕吐 500mL液体为宜 严重浮肿或少尿时 每日入水量应限制在1000ml以内 出现尿闭时 按急性肾衰处理 3 钠盐 当患者出现浮肿 高血压时 应采用低盐 无盐或低钠饮食 低盐饮食是 全日烹调用食盐量不超过2 3g或酱
4、油10 15mL 禁用 含盐丰富食物 咸菜 咸蛋 泡菜 卤制品 海味 挂面等 无盐饮食是 全日烹调不用食盐与酱油为增进食欲可使用糖 醋 芝麻酱 番茄汁等调味 必要时可加些糖色以改变食物的外观而增进食欲 低钠饮食是 除全日不加食盐和酱油外 还要避免食用含钠高的食物 如苏打饼干 馒头和糕点等 禁食含钠量在200mg l00g以上的蔬菜 饮食中全日钠量不超过500mg为宜 待患者血压下降 浮肿消退后 饮食中可逐渐增加食盐量 以不使症状加重为原则 4 蛋白质 发病初期 为减少蛋白质在体内的代谢产物 减轻肾脏负担 饮食中应限制蛋白质 每日膳食蛋白质供给量为20 40g d或0 3 0 5g kg d 待
5、病情稳定2 3个月以后 蛋白质可恢复正常摄入量 5 无机盐 患者饮食中可增加钙 铁的摄入量 钙的摄入量为1000 1500mg d 由于奶的供给不宜太多 膳食摄入量达不到供给需求时 可以补充钙制剂 如碳酸钙 柠檬酸钙等 但对无尿或少尿者 应限制钾的摄入 选用含低钾的食物如蛋类 海参 藕粉 花菜等 6 维生素 供给富含各种维生素的食物 特别是VitC在抗过敏性炎症方面有良好的作用 每天摄入量可达300mg以上 3 饮食配膳方案 急性肾小球肾炎病人的膳食治疗食谱见表4 23 表4 23急性肾小球肾炎病人食谱举例 二 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis
6、 是指各种病因引起慢性肾小球病变为主的肾小球疾病 15 20 从急性转变而来目前较多学者认为 慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联 发病机制各不相同 大部分是免疫复合病 多发于中青年 可以是血液循环中免疫复合物沉积于肾小球 也可抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物 从而激活补体 引起组织损伤 本病可能是由于各种细菌 病毒或原虫等感染通过免疫机制 炎症介质因子及非免疫机制等引起 一 营养代谢特点 1 在疾病发展过程中 肾小球滤过功能损害 而至血中肌酐和尿素升高 内生肌酐清除率降低 2 体液 钾 钠 磷潴留 3 有机酸的潴留引起代谢性酸中毒 临床症状 一般有水肿 蛋白尿 血尿和管型尿 后后期有
7、贫血 高血压和肾功能不全 终至尿毒症 多数预后较差 病程 1年或长达数十年 肌酐试验膳食 被测定者在进食低蛋白膳食2 3d后 体内的外源性肌酐被清除 再测定全天尿中的内生肌酐含量 一般情况下 内生肌酐由肾小球滤过后 肾小管既不吸收也不分泌 因此内生肌酐可反映肾小球的滤过率 内生肌酐如果降低至正常值的80 以下 则表示肾小球滤过功能已有减退 内生肌酐清除率 正常值 80 120ml min女性病人 下式中88改为75计算 肌酐试验膳食原则 要求全天蛋白质摄入量低于40g 连续3天禁用肉类 鱼类食物 在蛋白质限量范围内可用牛奶 鸡蛋 各种蔬菜 粮食每天少于350g 4 贫血 慢性肾炎患者由于肾脏正
8、常活化红细胞生成素和VitD的能力受损 肾缺血引起红细胞生成素减少 食欲不好造成铁 叶酸和蛋白质摄入不足等都可导致肾性贫血 5 低蛋白血症长期蛋白尿引起血浆白蛋白过多丢失 可导致低蛋白血症 食欲不振 胃肠道消化和吸收功能不良 也可导致患营养不良性的低蛋白血症 6 水肿与高血压 低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降 使有效循环血量不足 液体潴留在组织间隙而引起水肿 由于肾缺血引起肾素分泌增加导致继发性醛固酮增多 醛固酮可增加肾小管对水 钠的吸收 造成水 钠在体内潴留而引起水肿和高血压 慢性肾炎引起蛋白质和氨基酸的丢失和长期摄入不足 导致肾血流量和肾小球滤过率下降 如能及时补充蛋白质和氨基酸 肾血流
9、量和肾小球滤过率会在短时间内升高约20 28 一般在食入后2h出现 可延续约1h 二 营养治疗原则及配膳方案 1 营养治疗原则 选用优质蛋白 增加机体必需氨基酸的量 采取低钠饮食 便于利尿消肿 适量补充铁和锌 纠正贫血 1 能量 慢性肾炎病人能量的来源以碳水化合物和脂肪为主 供给量为2000 2200kcal 也可按30 35kcal kg d 计算 2 蛋白质 摄入蛋白质数量要根据肾功能损害程度而定 一般不超过1g Kg d 为宜 如果有 少尿 浮肿 高血压氮质血症时应该采用肾功能衰竭饮食蛋白质摄入量控制在50g d以内 同时配合麦淀粉饮食治疗 大豆蛋白的膳食 更有利 含有动物或奶蛋白的膳食
10、 3 无机盐 钾如果病人尿量在1000mL d以上 不必限制钾的摄入 对尿量在1000mL d以下或有高钾的患者应选用低钾饮食 低钾食物 蛋类 猪血 海参 面筋 南瓜 藕粉 花菜等 铁对肾性贫血的病人 可选用油菜 木耳 红枣 桂圆 赤小豆等含铁高的食物 必要时补充铁剂 VitB12 叶酸 锌 慢性肾炎往往兼有锌缺乏 提倡食疗补肾与营养补锌 4 维生素 病人应多食用新鲜蔬菜和水果 如胡萝卜 冬瓜 鲜藕 萝卜 西红柿 金针菜 西瓜 蜜桃 梨和橘子等含维生素高的食物 高钾食物 在摄入高V食物时应注意是否高钾 如黄豆芽 韭菜 青蒜 芹菜 菜花 香椿 菠菜 冬笋 春笋 百合 干红枣 鲜蘑菇 紫菜 榨菜
11、川冬菜 玉兰片 冬菇 杏 藕 高粱 玉米 扁豆 蕃茄 丝瓜 苦瓜等 还应注意 低钠低盐食物往往高钾 5 钠盐 根据病情而定 若病人尿量少于500mL d 伴有浮肿 少尿 高血压合并心力衰竭 肺水肿症状 应严格禁盐 对低钠饮食的患者每日食盐控制在2 3g 对因低盐和无盐饮食 造成食欲不振的患者 可考虑食用无钠盐和无盐酱油 6 水 当病人出现浮肿和高血压时 要严格限制入水量每日不超过1000mL 前一日排出量 尿量 粪便 呕吐 500mL液体为宜 2 饮食配膳方案 慢性肾小球肾炎病人膳食治疗食谱见表4 24 表4 24慢性肾小球肾炎病人食谱举例 第二节肾病综合征 肾病综合征 nephoticsyn
12、drome 是肾小球疾病中的一组临床症候群 许多病可引起肾小球毛细胞血管滤过膜的损伤 导致肾病综合征 真正原因尚不完全清楚 主要是肾小球体的基底膜发生变性 一种类型是电荷屏障异常 如微小病变 导致白蛋白漏出 表现为选择性蛋白尿 另一种类型是机械屏障异常 导致结构严重改变 使基膜滤过孔增大 血浆蛋白滤过增加 表现为非选择性蛋白尿 一 营养代谢特点 1 蛋白质营养不良 大量选择性蛋白尿 尿蛋白超过3 5g d 造成低白蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 而引起营养不良 大量非选择性蛋白尿 是肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加 原尿中蛋白质含量超过近曲小管上皮细胞的重吸收能力 使大量蛋白质流失于尿液中
13、亦造成营养不良 2 水肿 尿中大量蛋白质使血浆胶体渗透压下降 肾小球滤过率下降使水潴留在组织间隙形成水肿 轻者可局限于眼睑部或足踝部 重者波及全身 可有胸腹水 心包积液 3 高脂血症 蛋白质合成增加的同时亦刺激脂蛋白的合成脂蛋白分解酶活性下降 引起机体总胆固醇 三酰甘油 低密度和极低密度脂蛋白上升 二 营养治疗原则及配膳方案 一 营养治疗原则增加蛋白质摄入 纠正患者营养不良 限制钠盐摄入 减轻水肿 限制含胆固醇高的食物的摄入 1 能量 为使蛋白质的充分利用 必须供给足够的能量 供给量按40 50kcal kg d 计算 每天能量总量为2000 2500kcal 2 蛋白质 对肾病综合征患者可采
14、用高蛋白饮食 供给量应根据尿蛋白丢失量而定 若肾功能正常 可按1 2 1 5g kg计算 并尽量选用优质蛋白质 如鱼类 牛奶 鸡 鸭及瘦猪肉等 如果血中尿素氮肌酸 肌酐含量增加时 则依实际情况修正蛋白质供应量 3 脂肪 供给脂肪要适量 以占总能量20 以下为宜 尽量选用植物油 对胆固醇 三酰甘油升高的病人适当限制含胆固醇高的食物 胆固醇摄入量应低于300mg d如动物内脏 蛋黄 鱼籽 海鲜等 4 无机盐 长期大量蛋白尿 引起机体钙的缺乏而导致骨质疏松 膳食中应注意供给含钙高的食物如牛奶 虾皮等 铁的补充 5 维生素 同时还应增加VitA DVitB2C多食用绿叶蔬菜和胡萝卜等食物 6 钠盐和水
15、 如果有水肿现象 则减少钠离子及水分摄入量 钠盐以1 2g d为宜 饮水中可加入西瓜皮 冬瓜子 冬瓜皮等同煮以利尿消肿 二 饮食配膳方案 肾病综合征病人膳食治疗食谱见表4 25 第三节肾功能衰竭 一 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure 是指 某种原因造成肾损害 使肾脏泌尿功能急剧降低 代谢产物潴留而导致体内水与电解质代谢紊乱 酸碱平衡失调氮质血症等临床综合症 一 营养代谢特点 急性肾功能衰竭的临床表现分为三期 少尿或无尿期 此期可出现 水 钠潴留所致的急性心衰 肺水肿 脑水肿 高血压 全身浮肿 代谢性酸中毒和氮质血症 尿中排出钾减少所致的高钾血症 由于肾脏排水功
16、能的丧失 可发生低钠血症 低钙血症和高镁血症 多尿期 患者水肿好转肾功能与其代谢紊乱逐渐恢复 由于水 钠 钾从尿中大量排出 可出现脱水 低钾血症及低钠血症 应密切观察水 电解质和酸碱平衡情况 并及时补充 恢复期 多尿期之后 肾功能逐渐改善 肾小球滤过功能多在3 6个月内恢复正常 部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上 少数病人可转变为慢性肾功能不全 总之 急性肾功能衰竭时 如果热量不足 营养素缺乏 就会加速机体自身组织分解 加重氮质血症 如果营养过度 蛋白质摄入过高 又会加剧肾功能的损害 少尿期水 钠摄入过多 加重心衰等并发症 多尿期水 钠摄入不足又可导致脱水 因此合理营养治疗至关重要 二 膳食治疗原则 1 少尿期或无尿期此期饮食治疗的三大要素是 足够的能量 适量的蛋白质严格控制水盐平衡 1 能量 少尿期供给充足的能量可提高蛋白质的利用率 否则会加剧负氮平衡 总热量的供应要根据患者的性别 年龄 体重 原发症和并发症等因素而定 若患者是高分解类型 总能量应达到2000 3000kcal d 若分解代谢不剧烈 总能量可维持在1000 1500kcal d 能量的来源应选用易消化的碳水化合
