第二届骨骼肌肉感染国际共识会议PART2髋关节和膝关节 浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院 骨科储小兵 第二届骨骼肌肉感染国际共识会议简介 会议时间 2018年7月25日至27日 会议地点 美国费城Rothman研究所 大会主席 由美国费城Rothman研究所的JavadParvizi教授和德国汉堡HeliosEndo Klinik的ThorstenGehrke教授担任联合主席 参会人员 邀请了来自全球超过100个国家的700多名专家 会议内容 对髋膝关节外科 足踝外科 肩肘外科 肿瘤科等不同专业组中的326个骨骼肌肉感染相关话题进行讨论和制定国际共识 会议结果 第二版 假体周围感染国际共识 即将出版 第一部分预防 PART01 01 1 1预防 宿主相关 问题1 就手术部位感染 SSI 和假体周围关节感染 PJI 风险而言 选择性全关节置换术 TJA 的绝对和相对禁忌症是什么 共识 对于同侧肢体有感染性病变的患者禁用选择性全关节置换术 直至感染得到解决 对于未得到有效控制的糖尿病 营养不良 慢性肾病以及其他已知会增加SSIs PJIs风险的疾病 TJA需要推迟 证据级别 强代表投票 同意 90 不同意 7 弃权 3 超级多数 强烈共识 问题2 创伤后关节炎是否与关节置换术后继发手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 风险增加有关 共识 是的 关节置换术 TJA 对于患有髋关节或膝关节创伤后关节炎的患者 具有更高的SSIs PJIs风险 关节既往有手术史和植入物的患者SSIs PJIs风险明显较高 证据级别 中等代表投票 同意 97 不同意 1 弃权 2 一致 最强共识 问题3 哪些营养标志物对手术部位感染和假体周围感染 SSIs PJIs 最敏感和特异 营养状况的改善是否会降低SSI PJI的风险 共识 在多项大规模研究中 血清白蛋白 3 5g dL已被证明是全关节置换术后SSIs PJIs独立的危险因素 然而 其他营养标记物很少研究 目前 没有足够的证据证明术前营养标志物的纠正降低了后续的SSIs PJls的风险 尽管缺乏这样的证据 我们认识到在全关节置换术 TJA 之前优化营养状态对于降低SSIs PJls风险的重要性 证据级别 中等代表投票 同意 98 不同意 1 弃权 1 一致 最强共识 1 2预防 风险缓解 问题1 对于因感染原因失败而准备行髋 膝关节翻修手术的患者应该进行哪些术前的感染筛查 共识 除了要完整的病史 获取影像学检查和进行体检外 所有等待翻修手术的髋关节或膝关节置换术失败的患者还应检测血清红细胞沉降率 ESR 和C 反应蛋白 CRP 高度怀疑感染的患者应考虑进一步检查 证据级别 中等代表投票 同意 96 不同意 4 弃权 o 一致 最强共识 问题2 原先罹患过化脓性关节炎 需氧 厌氧 真菌 结核 的关节接受关节置换术是否会增加假体周围关节感染 PJI 的风险 如果是 先前的化脓性关节炎治愈后多久可以进行选择性关节置换术 共识 是的 先前的化脓性关节炎会使关节置换术容易发生PJI 在缺乏客观证据的情况下 我们建议关节置换术至少延迟直至抗生素治疗的完成以及感染临床症状的消除之后 但不应早于感染事件发生后3个月 证据级别 中等代表投票 同意 87 不同意 9 弃权 4 超级多数 强烈共识 问题3 先前有化脓性关节炎病史的患者在接受初次关节置换术有必要进行关节切除和抗生素间隔物的插入 以便将关节置换术推迟到以后的日期 共识 有急性化脓性关节炎或慢性骨髓炎病史的患者最好采用二期置换术 有证据表明 对于不活动的关节感染 一期关节置换术后感染复发的风险有限 证据级别 有限代表投票 同意 85 不同意 11 弃权 4 超级多数 强烈共识 问题4 对于接受选择性全髋关节置换术的患者 先前的髋关节镜检查是否会增加SSIs PJIs的风险 共识 没有证据表明先前的髋关节镜检查增加了后续SSIs PJIs的风险 证据等级 有限代表投票 同意 81 不同意 11 弃权 8 超级多数 强烈共识 问题5 对于接受选择性关节置换术的患者 先前的膝关节镜检查是否会增加SSIs PJIs的风险 共识 没有证据表明先前的膝关节镜检查增加了接受全膝关节置换术 TKA 的患者SSIs PJIs的风险 证据级别 中等代表投票 同意 81 不同意 12 弃权 7 超级多数 强烈共识 问题6 在门诊接受关节置换术 TJA 的患者手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的发生率是否更高 共识 否 门诊全关节置换术患者SSIs PJIs的发生率不增高 证据水平 中等代表投票 同意 83 不同意 8 弃权 9 超级多数 强烈共识 1 3预防 抗菌药物 系统性 问题1 对于初次关节置换术 TJA 为了降低SSI PJI发生率 如何选择最合适的围手术期预防性抗生素应用方案 剂型 途径和剂量 共识 最合适的围手术期预防性抗生素是在切开皮肤前30至60分钟静脉单次和按体重调整剂量给于第一代或第二代头孢菌素 即头孢唑啉或头孢呋辛 证据级别 强代表投票 同意 90 不同意 8 弃权 2倍 超级多数 强烈共识 问题2 适当的按体重调整的预防性抗生素剂量是多少 共识 推荐的按体重调整剂量的用于成人髋关节和膝关节置换术预防的抗菌药物 如表所示 实际体重 不建议按体重调整 证据级别 中等代表投票 同意 92 不同意 4 弃权 4 超级多数 强烈共识 问题3 术前应用单次预防剂量的抗生素对于接受全关节置换术 TJA 的患者是否适合 共识 尽管目前疾病控制和预防中心 CDC 的指南倡导单剂量围手术期抗生素 但这些研究力度不足以及主要是集中在骨科以外的专科 从现有的有限证据来看 与多次剂量相比 围手术期使用的单次剂量抗生素不会增加手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的发生率 证据级别 有限代表投票 同意 92 不同意7 弃权 3 超级多数 强烈共识 问题4 接受门诊全关节置换术 TJA 的患者是否应该接受额外的术后预防性抗生素 共识 尽管目前疾病控制和预防中心 CDC 的指南倡导单剂量围手术期抗生素 但用于制定这些指南的研究力度不足 并且主要是聚集在在骨科以往的专科 有限的证据表明 与多剂量相比 围手术期使用单剂量抗生素不会增加后续手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的发生率 证据级别 有限代表投票 同意 94 不同意 4 弃权 2 超级多数 强烈共识 问题5 对接受无菌性翻修手术的患者术后延长预防性抗生素使用是否有助于降低手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的风险 共识 在没有具体证据的情况下 只要在手术前已正确排除感染 我们建议对于接受翻修置换术的患者使用常规抗生素预防 最长24小时 证据级别 有限代表投票 同意 81 不同意 15 弃权 4 超级多数 强烈共识 问题6 对于以前有过假体周围关节感染 PJI 的患者 是否应该改变抗生素预防的时间和类型 共识 之前发生PJI的患者 如果另一侧需要初次关节置换或翻修手术 抗生素预防应该加强 抗生素预防应该通过单一或联合抗生素涵盖最初的致病微生物以及可以引起PJI的最常见病原体 证据级别 有限代表投票 同意 93 不同意 6 弃权 1 超级多数 强烈共识 问题7 在重症监护病房 ICU 住院的患者中 是否应该延长使用预防性抗生素治疗的时间 共识 入住ICU的患者不应延长使用外科预防性抗生素治疗的时间 证据级别 有限代表投票 同意 82 不同意 13 弃权 5 超级多数 强烈共识 问题8 同种异体移植物的使用是否会改变预防性抗生素推荐的使用时间 共识 否 同种异体移植物是易受污染的无血管材料 可用作细菌定植和生物膜生产的支架 类似于假体或骨合成材料 然而 很难在同种异体移植物的使用和随后的感染之间建立因果关系 因此 没有证据支持延长抗生素预防的使用 证据级别 有限代表投票 同意 91 不同意 6 弃权 3 超级多数 强烈共识 1 4预防 抗菌药物 局部 问题1 有没有足够的证据支持在初次全膝置换术或者全髋置换术中使用抗生素骨水泥可以减少手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的风险 共识 没有确凿的证据证明在初次TKA或THA中常规使用抗生素骨水泥可降低后续SSI PJl的风险 最近高水平的证据和登记数据并未证明SSI PJIs的减少 此外 增加成本 耐药微生物出现的可能性和抗生素对宿主的潜在不良反应 在初次全关节置换术期间避免常规使用抗生素骨水泥 证据级别 中等代表投票 同意 38 不同意 58 弃权 4 未达成共识 问题2 在初次关节置换术 TJA 中使用抗生素骨水泥是否有作用 共识 抗生素骨水泥在初次TJA中使用可能可以降低手术部位感染 假体周围关节感染的风险 SSls PJIs 然而综合考虑抗生素骨水泥的获益以及它的成本和其他潜在的不良反应 比较适合感染风险高的患者 证据级别 中等代表投票 同意 93 不同意 7 弃权 0 超级多数 强烈的共识 问题3 在不显著影响骨水泥机械强度的情况下 植入过程中骨水泥中添加抗生素的最佳剂量是多少 共识 如果添加 5 w w 的抗生素 大多数骨水泥的机械强度是足够的 相当于40克包装中的2克 证据级别 中等代表投票 同意 92 不同意 3 弃权 5 超级多数 强烈的共识 1 5预防 手术室环境 问题1 在一台不洁净 感染或腹部开放 病例后的同一手术室里进行一台初次全关节置换术 TJA 是否会增加手术部位感染 外周关节感染 SSIs PJIs 的风险 共识 关于该主题的较少数据表明 当一台选择性关节置换术跟随在一台受污染的病例后面 PJI的风险可能更高 如果在一台不洁净手术后可以进行手术室的终端清洁 则风险可能会降低 需要进一步的研究来阐明这种联系 证据级别 有限代表投票 同意 93 不同意 4 弃权 3 超级多数 强烈共识 问题3 使用个人防护服 太空服 是否会影响接受关节置换术患者的手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的发生率 共识 在缺乏有力证据的情况下 我们认为使用个人防护服并不会减少接受关节置换术患者随后的SSIs PJls的发生率 证据级别 中等代表投票 同意 87 不同意 11 弃权 2 超级多数 强烈共识 问题5 对于同时接受双侧全髋或全膝关节置换术 BTHA或BTKA 的患者 各自使用单独的手术器械是否会降低后续手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的发生率 共识 否 在接受BTHA或BTKA患者中各自单独使用手术器械操作不会降低SSIs PJIs的发生率 证据级别 有限代表投票 同意 72 不同意 19 弃权 9 超级多数 强烈共识 问题6 清创后植入假体前常规更换一套新的手术器械是否可降低手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 复发的风险 是否有必要在化脓性关节翻修手术最后植入假体之前更换手术区域的所有器械 共识 感染关节清创后更换手术区域的所有器械会减少生物数量 并且可以改善手术干预的结果 应予以考虑 证据级别 有限代表投票 同意 90 不同意 7 弃权 3 超级多数 强烈共识 问题7 手术中一些颗粒物 如骨水泥颗粒 飞出伤口后接触顶灯或面罩又落回伤口会否增加污染 共识 逻辑上存在这种风险 即在与未消毒设备 例如顶灯 面罩 接触后落入伤口的颗粒将污染手术区域 然而 目前的文献中没有研究直接调查这一假设 我们建议外科医生必须意识到并采取预防措施 以防止颗粒落入手术区域 并且如果出现这种情况 应使用大量的抗菌溶液 如稀释的聚维酮碘 冲洗伤口 证据级别 有限代表投票 同意 97 不同意 2 弃权 1 一致 最强共识 1 6预防 外科技术 问题1 使用止血带是否会影响初次或翻修的全膝关节置换术 TKA 中手术部位感染 假体周围关节感染 SSIs PJIs 的发生率 共识 关于在TKA期间使用止血带及其潜在地增加TKA中SSIs PJIs风险的文献尚无定论 应尽量减少止血带时间和压力以降低这种风险 证据级别 有限代表投票 同意 8。