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1、心胸外科病例讨论 邱敏莲 1 2010 急诊 基地 培训 内容 2 病例导入 吴祥江男56岁于11 26 13 45入院 患者于9小时前外伤后出现意识不清 呼吸困难 面部及全身多处创伤 就诊于当地医院 给予胸腔闭式引流后转入我院 3 入院查体 浅昏迷 血压122 77mmHg 心率85次 分 血氧饱和度82 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反应灵敏 左侧眼眶可见一不规则裂伤 渗血 鼻根部可见一不规则裂伤 鼻腔 口腔渗血 口腔留置口咽通气管 胸部反常呼吸 双肺呼吸音粗 可闻及罗音 左侧胸腔闭式引流管于第二肋间 水封瓶液面波动明显 腹部查体不配合 右上肢活动受限 夹板外固定 触痛 左手拇包扎
2、表面渗血 双侧巴氏征阴性 4 辅助检查 头颅CT示 1 鼻骨 筛骨 寰椎左侧块多发骨折 2 双侧筛窦 双侧蝶窦及右侧上颌窦少量出血 3 双侧颌面部及颈部皮下积气 4 颅脑未见明显异常 胸部CT示 1 左侧气胸伴双侧胸腔少量积液 胸及上腹皮下积气 2 颈7横突 左侧第1 3 4肋骨前段骨折 3 两肺挫裂伤 5 初步诊断 1 左侧连枷胸多发肋骨骨折肺挫裂伤血气胸 胸部皮下积气 2 颌面部多处骨折颌面部及颈部皮下积气 3 颈7横突骨折腰5双侧椎弓峡部裂 4 心肌损伤 5 胆囊炎 6 入院处置 患者于13 45急诊平车入科 股静脉置管术 气管插管术 持续呼吸机辅助呼吸 行股动脉置管术 输液 镇静 查看
3、全身多处擦伤 双侧上臂骨折 给予石膏固定 置于功能位 2小时胸水450ml 色红 7 治疗及处理 术前讨论 患者因外伤致全身多处骨折 胸部CT示 1 左侧气胸伴双侧胸腔少量积液 胸及上腹皮下积气 2 颈7横突 左侧第1 3 4肋骨前段骨折 3 两肺挫裂伤 结论 结合临床表现及各项辅助检查 患者胸部外伤多根多处肋骨骨折诊断断已明确 肋骨骨折切开复位内固定术治疗为首选治疗方案 8 治疗及处理 术后 于11 29在全麻下胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定 胸腔闭式引流术 术后安返ICU病房 术后给予重症监护 心电监测 呼吸机辅助呼吸 补液 营养支持 化痰 动脉测压监测 镇痛等治疗 9 10 护理诊断 1 气
4、体交换受损与废挫裂伤等有关2 清理呼吸道无效与血气胸 肋骨骨折有关3 疼痛与多发骨折有关4 意识障碍与躁动有关5 营养失调 低于机体需要量与禁食有关6 有窒息的危险与无法自主呼吸 有效咳痰有关7 有皮肤完整性受损的危险与病情危重 需绝对卧床有关 11 护理难点 1 病情危重 反复 如何根据病情及时调整呼吸道的相关管理 2 患者躁动 如何防止管道脱落 护理不良事件的发生 3 管道多而杂 监护 治疗 引流等 如何最佳的管理体位 管道 感染控制 4 多路静脉 营养液 泵 输液 如何进行单药物不良反应的观察 多种药物的同时应用的风险控制的监测 12 护理难点 病情 病重 入院 4h 病危 病重 术前
5、病重 ICU I级护理 病重 12 16至今 神志 浅昏迷 躁动 呼吸困难 镇静 浅昏迷 呼吸机 镇静 手术 前胸皮下气肿 排气 反常呼吸 呼吸机 12 5 2010 急诊 基地 培训 13 2010 急诊 基地 培训 护理难点 呼吸道管理 气道状态 11 26 口咽通气管 入院 气管插管 呼吸机 11 30 试脱机 双管面罩给氧 15h 气管切开 呼吸机 12 2 脱机4h 呼吸机4h 脱机4 5h 呼吸机12 5h脱机12h 呼吸机12 16 脱机改呼吸治疗仪5天12 21 呼吸机 14 护理难点 管道的管理 入院 胸腔闭式引流管 左侧 口咽通气管左侧胸管 吸氧管 心电导线 泵 1 术前
6、股静脉置管 股动脉测压管 气管插管 导尿管 胸腔闭式引流管 左侧 呼吸机管道 泵 3 术后 股静脉置管 股动脉测压管 气管插管 双侧胸管 切口引流管 导尿管 泵 4 普通病房 气切管 颈静脉置管 胃管 泵 1 15 胸管 11 26 左450 50 0 400 100 150 30 50 50 红红红红红红淡黄右250 250 50 0 20 50红红红淡红淡黄引流管 11 29 100 红 0 0 0 0 0 胃管 140 0 0 0 0 0 10 咖啡色 护理难点 管道的引流液 16 2010 急诊 基地 培训 术前讨论的焦点 1 手术 患者多发伤 连枷胸 骨折 肋骨 上肢 气胸 肺挫裂伤 面部损伤等要做几个手术 分几次做 谁先谁后 2 呼吸功能的不稳定 要做气管插管还是气管切开 什么时候做 术前还是术后 17 2010 急诊 基地 培训 术后讨论的焦点 1 呼吸机要用多久 要不要脱机 怎么脱机 2 患者全身多路输液 如何保障各路输液的通畅和安全性 3 患者出现皮下气肿 要进行排气 排气方式的选择 18 2010 急诊 基地 培训 ThankYou 19
