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1、总论 对于创伤失血性休克 传统的临床治疗为 努力尽早 尽快地充分液体复苏 恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平 以保证脏器和组织的灌注 阻止休克的进一步发展 这被称为充分性液体复苏 AggressiveResuscitation 近年的研究表明 对于非控制性失血性休克 给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失 引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供 从而引起代谢性酸中毒 同时大量快速输液可影响血管的收缩反应 造成血栓移位 会增加出血量 使并发症和病死率增高 因此 提出限制性液体复苏 LimitedResuscitation 的概念 1 限制性液体复苏 概念限制性液体复苏亦称为低血压性液体复苏或延迟液
2、体复苏 是指机体有活动性出血的创伤性休克时 通过控制液体输注的速度 使机体血压维持在一个较低水平范围内 直至彻底止血 2 限制性液体复苏 目的通过液体复苏 适当地恢复组织器官的血流灌注 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境 以利于改善休克期组织的灌注和氧供 促进早期康复 减少后期的并发症 3 限制性液体复苏的理由 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关 在血压恢复后 小血管内已形成的血栓被冲移 使已停止的出血再次出血 随着血压的回升 保护性血管痉挛解除 使血管扩张 输入的液体降低了血液的黏稠度 增加出血量 出血发生后 尤其是休克期 骨骼肌 皮肤和内脏血管代偿性收缩 能够维持
3、重要脏器的临界灌注压 4 限制性液体复苏的理由 在动物实验及临床研究结果均表明 限制性液体 低压 复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极 正压 复苏 有报道 以收缩压 SBP 100mmHg 传统 和SBP70mmHg 低压 为体液复苏标准 观察其对死亡率 出血持续时间等的影响 结果 低压液体复苏不影响死亡率 据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析 轻度休克及中度休克病人在伤后lh输液量为1500 2000ml 伤者收缩压升高至100 110mmHg 其存活率 80 5 限制液体复苏要点 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段 第一阶段 为活动性出血期 从受伤到手术止血约8小时
4、 此期的主要病理生理特点是急性失血 失液 治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏 比例2 5 1 因为高渗溶液增加有效血容量 升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的 对组织细胞不利 不主张用高渗溶液 全血及过多的胶体溶液复苏 如病人大量出血 血色素很低 可增加浓缩红细胞的输注量 另外 此期交感神经系统兴奋 血糖水平高 可不给葡萄糖液 6 限制液体复苏要点 第二阶段 为强制性血管外液体扣押期 历时大约1 3天 此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加 大量血管内液体进入组织间 出现全身水肿 体重增加 治疗原则是在心 肺功能耐受的情况下积极复苏 维持机体足够的有效循环血量 同时 此期也不主
5、张输过多的胶体溶液 特别是白蛋白 值得注意的是 此期由于大量血管内液体进入组织间隙 有效循环血量不足 可能会出现少尿甚至无尿 这时不主张大量用利尿剂 关键是补充有效循环血量 7 限制液体复苏要点 第三阶段 为血管再充盈期 此期功能逐渐恢复 大量组织间液回流入血管内 治疗原则是减慢输液速度 减少输液量 同时在心 肺功能监护下可使用尿剂 8 限制液体复苏优点 1限制性液体复苏可减少出血量 提高抢救成功率 2减少创伤后期并发症 从而较少了后期病死率 机理不明确 可能与限制性液体复苏较少的扰乱机体内环境有关 3改善组织器官的灌注和氧供 创伤失血性休克的患者 快速输液势必造成血液再度稀释 导致携氧功能降
6、低 凝血功能障碍 组织水肿等 9 限制液体复苏对免疫功能的影响 现今输液面临的另一个问题是快速输液对机体免疫功能的影响 创伤后免疫功能恢复与输液速度相关 Knoferl等在创伤休克鼠实验的结果显示 出血性创伤后慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制 机理尚不明确 可能由于创伤出血后慢速液体输注能逐渐建立循环 从而减少再灌注时活性氧成分的产生 改善免疫反应 10 有关限制性液体复苏的选择 液体输入速度以早期稍快 逐渐调整速度为好 不必将血压调整到正常值 只要血压到达80 90 50 60mmHg以上 保持略高于存活所需的最低值即可 抓紧时间进行必要的止血等
7、 损伤控制外科手术 治疗 只要血压到达80 90 50 60mmHg 平均动脉压65mmHg 以上即能满足重要脏器的基本灌流 尿量 25ml h说明肾脏灌注尚可 如果尿量较多但血压仍然不升高 可调整输入液种类 适当增加胶体液的比类 11 有关限制性液体复苏的选择 正确把握手术时机 特别是确定性止血 是液体复苏和抢救伤员成功的关键 在液体复苏过程中 当早期输入液体总量1500 2000ml时 血压仍然不能达到80 90 50 60mmHg 表明内出血尚未控制 需快速明确出血部位 尽早施行控制出血手术 当血压上升后再次下降 应警惕活动性大出血的存在 要仔细查体 不要将原因简单的当作是补液量不足 错失手术时机 12 限制性液体复苏临床应用探讨 对于有活动性出血的失血性休克患者 彻底止血前给予限制性液体复苏 既可减少出血量 减轻酸中毒 避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境 又可在一定程度上改善休克期组织器官的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症 并具有一定免疫调理作用 改善预后 提高抢救成功率 临床实施尚须进一步探讨 限制性液体复苏期最适当的灌注压 复苏液体种类 严重失血性休克及颅脑损伤休克的患者是否适用等问题 可能具有的和潜在危险性也需深入研究 反映组织灌注和氧供的监测指标 如碱缺失 胃粘膜pH 血清乳酸水平等测定的意义也有待进一步探讨 13 谢谢 14
