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1、胆道BiliaryTract胆囊Gallbladder胆管BileDuct 1 解剖概要 一 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内 呈梨形长约7 12cm 宽3 4cm 前后径约3cm容量35 50ml胆囊分 胆囊底胆囊体胆囊颈 2 二 胆管肝内胆管 毛细血管胆管 小叶间胆管 左右肝管 肝外胆管 肝总管 胆总管 3 肝外胆管肝总管 长约3 4cm 直径0 4 0 6cm胆总管 长约4 8cm 直径约0 5 0 8cm 管壁厚2 3mm分段 十二指肠上段十二指肠后段十二指肠下段 胰腺段 较窄 结石容易停留十二指肠壁内段 于乏特壶腹处与胰管汇合 4 超声检查方法 仪器选择 一般选用凸阵探头频率为3 0
2、或3 5MHz肥胖者用2 5MHz病人准备 检查前24小时禁食脂肪食物 停用影响排空胆汁的药物检查前 禁食8小时 若有胃肠造影或内窥镜检查 应先行超声检查后进行上述检查 5 检查体位 仰卧位 最常用右前斜位 左侧卧位 减少胃肠气体干扰 使胆管从门脉右前位旋转至门脉正前方 提高肝外胆管显示率胸膝位 观察胆囊颈部结石移动的最佳体位坐位或站位 6 扫查方法 连续追踪法探头加压法体位法饮水法脂餐法 7 扫查方法 至少从三个切面显示 右季肋部第6 9肋间隙声束朝向胆囊 典型图象包括 胆囊长轴切面 门静脉右干及分支 左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊 下腔静脉长轴图象 肋间检查某些胆囊图象折叠 难以测量真正的
3、最大长度时 可选此切面 同时便于寻找肝总管 与胆总管的最大长度 观察胆道壁的结构 右肋下与剑突间半横位检查 此切面声束朝向右肩 胆囊与十二指肠均可见 特别适用于肋间不易显示的胆囊 声束指向第一肝门 门脉主干左右支及胆总管的横切面可见 8 正常声像图 胆囊 纵切呈梨形囊腔内无回声 后方回声增强 为典型的囊性结构长径一般不超过9cm 前后径不超过3cm 壁厚 3mm胆囊壁可呈现高 弱 高三层回声带肝正中裂下段显示为胆囊颈部连接门静脉右支根部间的线状高回声带 是识别胆囊的重要标志 9 肝内胆管 内径 2mm 若有扩张 则呈平行管征 工 字形结构 可供识别肝管和门脉 10 肝外胆管 超声显像将肝外胆管
4、划分为上下两段 上段自肝门发出与门脉伴行下段与下腔静脉伴行并延伸入胰头背外侧纵断图像 门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管 位于右肝动脉之前的肝外胆管即肝总管 与门脉形成双管结构 内径 门静脉的1 3 横断图象 肝外胆管有时与肝动脉 门静脉共同显示为三个圆形的官腔结构 即 米老鼠征 门静脉是 头 肝外胆管和肝动脉分别为 左耳 和 右耳 11 急性胆囊炎AcuteCholecystitis 12 病因 1 胆囊管梗阻2 细菌感染3 创伤 化学刺激病理 1 单纯性胆囊炎2 化脓性胆囊炎3 坏疽性胆囊炎 13 检查内容 胆囊各径线是否增大 胆囊壁是否增厚 呈双层 胆囊内有无结石 蛔虫 有无絮状物漂浮
5、细点状沉淀物是否随体位变化 探头在胆囊区扫查时有无压痛反应 胆囊有无穿孔征象如 囊壁是否缺损 胆囊周围积液 14 慢性胆囊炎ChronicCholecystitis 15 病理临床表现 消化道症状右上腹隐痛体检胆囊区压痛 16 检查内容 胆囊增大或缩小的程度 胆囊壁增厚 回声增高 胆囊内有无结石 蛔虫等 是否随体位变化 胆囊收缩功能是否降低或消失 17 胆囊结石Cholelithiasis 18 临床表现 症状 右上腹隐痛胆绞痛继发胆总管结石体征 一般无症状 B超检查梗阻 Murphy征阳性 影像学检查 B超 首选口服胆囊造影和静脉胆道造影CT 19 检查内容 胆囊或胆道内有无团块状 斑点状强
6、回声 后方有无声影 结石的大小与数量 多发结石或伴胆囊炎时 难以准确判断结石大小和数目 结石是否随体位改变沿重力方向移动 结石有无嵌顿在胆囊颈管部 20 典型的胆囊结石的三大主要征象 胆囊腔内出现形态稳定的强回声团伴有声影移动阳性 与胆囊内新生物鉴别有意义 21 胆囊结石的声像图分型 I型 典型结石 具有三大主征II型 填满型 当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声 后方伴声影 简称 囊壁 结石 声影三合征 WES IIIa型 小结石型 声影不明显IIIb型 泥沙型 泥沙样结石可随体位改变而移动 注意 有时填满型结石因看不到胆囊腔易误以为气体 22 注意事项 充满型结石的胆囊轮廓不清晰 仅见胆
7、囊前壁的弧形高回声 伴宽大声影 看不到结石轮廓 呈典型的 WES 征有下列情况 1 钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带 其后伴有清晰的声影 胆囊内腔不能显示 鉴别困难 2 胆囊过小或先天性缺如 肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石 3 胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化 应结合病史诊断 23 胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石 当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊 胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症 胆囊一般不大 囊壁增厚 壁间可见单发或多发的数毫米强回声 典型时伴有 彗星尾 征 位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石 24 胆囊结石 25 充满型胆囊结石 26 胆囊息肉
8、27 多为良性 多分为两类 肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺癌非肿瘤性息肉样病变如炎性息肉 胆固醇息肉等 超和 可予诊断 特别是 超检查的诊断率很高 28 检查内容 胆囊壁有无占位性病变突入胆囊腔内 单发或多发 表面多较光滑 占位性病变形态包括 点状 小结节状 小类球体 乳头状或桑椹状 重视小隆起性病变的大小 回声强度 是否随体位改变而移动 29 胆囊息肉 30 胆囊癌CarcinomaofGallbladder 31 是胆道系统中常见的恶性肿瘤 男女发病率比为 98 发病年龄平均 6岁 高峰年龄为 岁 病因 结石长期刺激 胆囊腺瘤样息肉 胆囊腺肌性增生等 32 临床表现 腹痛 上腹及剑突下隐痛或钝
9、痛 有时可出现绞痛 有时可伴恶心呕吐黄疸 由于癌组织脱落或出血引起胆道梗阻时出现黄疸 出现黄疸前可有胆绞痛 黄疸程度可轻 可重 亦可消退 或由于癌组织浸润 淋巴结转移 压迫肝内外胆管出现黄疸 并逐渐加重 可有低热 当胆道发生阻塞继发感染时可有高热 33 声像图表现 分五型 小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型小结节型 早期 约1 2 5cm呈乳头状中等回声团块 自囊壁突向腔内基底较宽 表面不平整好发于胆囊颈部 合并多量结石易漏 34 蕈伞型 基地宽 边缘不整齐弱回声或中等回声团块肿块周边常可见胆泥形成的点状回声常为多发 可连成一片 厚壁型 胆囊壁呈不均匀增厚 表面不规则早期仅轻度增厚与慢性
10、胆囊炎不易鉴别 35 混合型 胆囊壁不规则增厚 并且伴有乳头状或蕈伞状突起物为蕈伞型和厚壁型的混合表现此型多见实块型 胆囊肿大 液性腔消失弱回声或实质不均质肿块胆囊壁浆膜不清 与肝脏分界不清晚期可侵犯胆管致梗阻性黄疸 36 实块型胆囊癌 37 混合型胆囊癌 38 肝内胆管结石 39 检查内容 观察肝内胆管内有无形态稳定的强回声 并能在两个垂直断层面得到证实 是否伴有声影 结石大小 是否多发 典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石 结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张 多与伴行的门脉分支形成 平行管征 40 肝内胆管结石 41 胆管癌 42 系指发生在左 右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌 病因 不明
11、可能与下列因素有关 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 其他 如肝吸虫感染 慢性炎性肠病等 43 病理 大体形态 乳头状癌 结节状硬化癌 弥漫性癌组织类型 腺癌 最常见 鳞状细胞癌 类癌 44 扩散方式 沿胆管壁向上或下浸润扩散淋巴转移血行转移临床表现症状 本病早期无典型症状当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时可出现进行性加深的 无痛性黄疸 少数可呈波动性 但不会降至正常 常伴有皮肤瘙痒 尿色深黄 粪便呈白陶土色等 剑下和右上腹隐痛 胀痛或绞痛 向腰背部放散 伴恶心 呕吐 食欲不振 消瘦 乏力等 有时有胆管炎症状 45 声像图表现 可归结为两大类 在扩张的胆管远端显示出软组织肿块扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞分型 乳头型团块型截断型或狭窄型第一类多为乳头型和团块型 第二类可分为狭窄型和截断型 46 乳头型 呈乳头状高回声 边缘不齐 无声影团块型 呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管内 与管壁无分界 并可见胆管壁亮线残缺不齐截断型或狭窄型 控制的胆管远端突然被截断或呈锥形狭窄 阻塞端及其周围区域往往呈现为较致密的高回声点 边界不清 肝外胆管癌一般无声影 当胆管癌自肝门侵及肝内胆管 可出现多发性声影 47 超声所见胆管癌的间接征象 病灶以上胆道系统明显扩张肝脏弥漫性肿大肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶 48 肝门部胆管癌 49
