（2020年整理）中小学冠脉介入术后护理与并发症的预防

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1、 主讲内容 PCI的定义及分类 PCI术后的护理 PCI术后并发症预防与处理 PCI定义 经皮冠状动脉介入治疗 percutaneoustransluminalcoronaryintervention PCI 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械 解除冠状动脉狭窄或梗阻 重建冠状动脉血流的技术 PCI的常见方法 1 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 2 冠脉内支架术 STENT 3 切割球囊技术 CBA 4 冠脉内旋切旋磨术5 冠脉内血栓抽吸术 远端保护装置在以上这些方法中以前两种最为常见 所以下面主要介绍这两种方法 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导

2、管 导丝 球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位 进行扩张数秒钟到数分钟 消除冠脉狭窄 随着术者经验的积累 球囊性能的日渐精良 PTCA的成功率也不断增加 即便如此 普通球囊扩张的机理是利用球囊的高压扩张导致血管内膜 中膜不规则的撕裂 故PTCA仍有其自身的限制性 球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张 血管内径充分增大 血管的弹性回缩 扩张处血管壁的撕裂 夹层和急性闭塞等 所以单纯PTCA术后的再狭窄率仍有30 35 冠脉内支架术 STENT 冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的 多孔不锈钢的 或其他金属如钴合金 起支撑作用的管状物 它附着在球囊的表面 由输送系统送至血管病变处释放 它完全解决了P

3、TCA术后血管弹性回缩 负性重构所引起的再狭窄 使术后再狭窄率明显降低 约13 18 但由于其加重了局部内膜增生 支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们 随着冠脉介入治疗的进展 抗血小板药物 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 和抗凝药 肝素 的应用 使血栓的发生率明显下降 低于0 5 而药物涂层支架 雷帕霉素 紫杉醇等 的出现 使支架术后的再狭窄率再次降低到10 以内 给人们以极大的鼓舞 冠脉介入术后护理 1 行PCI术后予持续心电监护24 48小时 密切观察血压 心率 心律和其他各项生命体征的变化 最初2小时内 每隔15分钟测血压 脉搏 心率一次 以后改为每2小

4、时记录一次 如发现异常及时报告医生进行处理 必要时描记心电图 PCI术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞 病人突然心前区疼痛甚至猝死 2 术后病人需卧床休息 冠脉造影术后卧床24小时 行PTCA术后根据情况卧床48h 股保留血管鞘4 6h 拔除鞘管后加压包扎24h 沙袋加压止血6 8h 穿刺侧肢体制动24h 3 观察局部伤口有无渗血 红肿 疼痛等 用记号笔做好标记 以利于观察出血及血肿的大小范围有无改变 保持伤口 敷料干燥 污染时应及时更换 留置血管鞘时 应注意鞘管周围有无渗血 若渗血明显时 应拔出鞘管 4 术后继续抗凝治疗者 应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向 并随时监测出凝血时间和凝血

5、酶原时间 将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的1 5 2 5倍范围内 观察有无血尿 大便颜色 血压 意识 瞳孔等的改变 尽量发现可能的出血并发症 早期争取有效的治疗措施 5 冠脉造影 PCI术后 尤其是留置血管鞘的病人 应注意观察足背动脉搏动情况 因出现血栓首先为足背动脉搏动减弱或消失 皮肤颜色及温度的变化 如发现动脉搏动下消失 皮肤苍白 发凉或肢体肿胀时 多为肢体动脉栓塞 应通知医生及时应用血管扩张剂 并应用溶栓 抗凝等治疗 6 因术中应用碘类造影剂 体内蓄积时间长 会对肾脏有损害 故在术后予补液1000 1500毫升 加速造影剂代谢 7 做好心理护理 帮助患者消除焦虑 恐惧心理 树立战

6、胜疾病的信心 对精神过度紧张者 还可用适当的镇静剂8 做好生活护理 满足患者的需要 为患者创造一个安静 舒适 整洁的休养环境 9 饮食应以清淡 易消化 营养丰富 低脂低盐饮食 进食不可过饱 少量多餐以免增加心脏负担10 术后24h 48h可活动 应先在床上坐起 无头晕 目眩等不适时 待体力恢复后可在病房内活动11 做好病人的出院指导 戒烟限酒 按时服药 硫酸氢氯波格雷服用一年 阿司匹林终生服用 PCI术后常见并发症 1 穿刺部位出血 渗血2 穿刺部位血肿形成3 血管迷走神经反射4 胸痛5 尿潴溜6 静脉栓塞7 动静脉瘘8 造影剂引起的肾功能损害 PCI术后并发症的预防 一 穿刺部位出血 渗血

7、因术中应用肝素 更换体位不当 患者过早活动穿刺侧肢体或局部加压包扎的力度及时间不当而引起 另外 腹压过高 便秘 尿潴留 长时间剧烈咳嗽均导致出血 血肿并发症的发生 股动脉穿刺者术后在穿刺局部采用绷带 8 字固定法 加压包扎24h 穿刺侧肢体制动 且保持伸直位 绝对卧床 在制动时间内用宽绷带将术侧肢体固定于床尾 避免患者不自主活动而引起出血等 经桡动脉穿刺者术后应用压迫器 出血发生率较低 术后嘱患者多饮水 进食清淡易消化 低盐低脂低胆固醇的饮食 保持大小便通畅 指导患者咳嗽 大小便时用手压迫穿刺点 以防止穿刺点大出血 同时密切观察生命体征及穿刺处敷料有无渗血 大腿内侧有无血迹 穿刺侧足背动脉搏动

8、 皮肤色温等 二 穿刺部位血肿形成 密切观察病情变化除严密观察穿刺处有无渗血 指端血液循环外 还要注意整个右上肢的情况 尤其是病人主诉术侧上肢疼痛或不适时应及时观察 若发现局部肿胀 皮下淤血等异常情况时 要及时报告医师 并严密观察局部肿胀 皮下淤血程度 使用记号笔标志其范围 并使用皮尺沿标记处测量周长 发现活动性出血征时应立即通知医生进行相应处理 穿刺部位血肿形成 体位 平卧位时枕头垫高45 90 若坐位让病人自行抬高患者或用绷带悬吊 保证患肢高于心脏水平 并根据病人的主观感受 每1 2h放平患者5min 10min 更换体位时 动作轻柔 硫酸镁湿敷可以促进局部血肿消退 还具有抗感染 扩张血管

9、平滑肌 改善微循环作用 从而达到抗感染 止痛 消肿的目的 术后手腕部的活动指导 术后腕关节制动4 6小时 但手指要多活动 对于术侧肢体有血肿的患者3d内避免在术侧上肢输液 测血压等加重肢体压力的操作 1周内勿搓揉穿刺点 保持清洁 干燥 对于经股动脉穿刺的患者 术后观察敷料有无血液外渗 触摸大腿根部周围及腹壁有无发硬 局部皮肤有无淤血斑 大腿根部直径与对侧相比有无增粗 对于局部小血肿 无需特殊处理 一般可自行吸收 血肿较大而无血管杂音者 重新加压包扎24 48h 沙袋压迫8h 护理人员应该密切观察穿刺部位情况 发现血肿后及早处理 防止发展为股动脉假性动脉瘤 告诉患者积极加压包扎处理后 血肿会逐渐

10、吸收 不会影响日后活动 缓解患者焦虑 紧张情绪 应当注意患者的不安情绪会导致交感神经过度兴奋和儿茶酚胺升高 引起全身血管收缩 血压升高 有导致瘤体破裂的危险 因此心理护理极其重要 们 三 血管迷走神经反射 由于股动脉收到刺激 疼痛或尿潴留 通过迷走神经反射将冲动传到血管运动中枢 抑制交感和副交感神经 导致心率减慢 血管扩张 血压下降 表现为 面色苍白 出冷汗 心悸 血压下降甚至测不到 并可出现恶心 呕吐等迷走神经张力增高表现 术前术后应做好心理指导 减轻或者消除患者的紧张 焦虑和恐惧心理 当患者出现迷走反射性低血压时应紧急处理 对心率缓慢者 可静脉推注阿托品0 5 1mg以提升心率 对抗迷走神

11、经作用 若血压低者 90 50mmHg 则可先给多巴胺2mg静推 1 2分钟内可重复使用 直至血压升至90 60mmHg时并恢复到导管检查前为止 同时给予快速补液 并抬高双下肢增加回心血量 必要时须多巴胺5 10ug kg min持续泵入 股动脉穿刺拔除动脉鞘管时常规备阿托品 多巴胺 拔管及按压的过程中严密观察患者心率 血压的变化 四 胸痛 一种由于交感神经引起的心率加快而诱发冠状动脉痉挛引起的胸痛 另一种是由于扩张后的血管出现急性闭塞而引起的心肌缺血 缺氧甚至坏死 术后患者行心电监护24h 严密观察生命体征及心率 心律的变化 经常询问患者有无胸痛 胸闷 心悸等不适 术后常规描记心电图 有胸痛

12、 胸闷发作时及时描记心电图 注意患者心电图有无ST段的压低或抬高 以便随时了解心肌缺血的发生和程度 确定有无急性闭塞发生 必要时行急诊冠脉造影或溶栓术 术后遵医嘱给予抗凝药物 五 尿潴溜 因术后卧床 患肢制动 过分紧张 且不习惯床上排便而引起尿潴留发现后及时给予膀胱区按摩 腹部热敷 听流水声 心理辅导 减少探视人员和利用开塞露刺激排便反射性促进膀胱逼尿肌的收缩 利用腹压排出尿液等方法诱导患者排尿 以上方法无效者 可在无菌操作下行导尿术解决尿潴留做好术前宣教 解除患者思想负担和训练床上排便非常重要 六 静脉栓塞 静脉血栓形成及血栓栓塞是由多种原因造成 与患者血脂 血液黏度异常 使血液处于高凝状态

13、 穿刺局部压迫时间过长 过紧 患肢制动时间过长和高龄等因素有关 术后注意合理的抗凝 抗血小板聚集治疗 必要时采用溶栓 改善微循环等治疗 或安置下腔静脉滤器 监测出凝血时间 在抗凝治疗期间注意观察有无穿刺部位出血 牙龈出血等低凝状态的表现 观察大 小便颜色 血压 意识 瞳孔等的改变 尽早发现出血现象 及时配合医生采取有效的治疗措施 定时给予术侧肢体按摩 鼓励患者术侧肢体做屈 伸等 七 动 静脉瘘 动 静脉瘘 多因为多次行血管穿刺 并先后穿到静脉和动脉 同时因术中出现较大的穿刺部位血肿 但体内仍肝素化 动 静脉之间通过穿刺针损伤的途径形成通道 即动 静脉瘘 行超声多谱勒检查可得以证实 另外 也可由

14、于患者局部动静脉走向变异 动脉和静脉在上下平行时 尤其是静脉在上动脉在下 穿刺针贯通静脉后达动脉 并置入血管鞘 拔鞘后形成动 静脉瘘 这种动 静脉瘘往往靠局部压迫和加压包扎不能治愈 需外科手术治疗 动静脉瘘局部听诊可闻及明显的杂音 行超声及多谱勒检查可确诊 术后三天内要每天对穿刺部位进行听诊 听到明显的连续性杂音要考虑到该并发症的可能 八 造影剂引起毒副作用 1 过敏反应主要为造影剂过敏反应 约占1 临床表现常有轻度的感觉异常 皮疹 红斑 荨麻疹 瘙痒等 严重者可出现气管痉挛 全身血管扩张而出现过敏性休克 应仔细询问患者的过敏史及家族过敏史 这对造影剂过敏往往有预测价值 可应用激素 地塞米松5

15、 10mg或氢化可的松50 100mg 静脉注射 抗组胺药 非那根25mg肌肉注射 能使再过敏反应的发生率降低 对哮喘和喉头水肿患者 皮下注射肾上腺素 静脉给予氨茶碱 严重喉头痉挛 水肿者 应紧急气管切开 2 造影剂对肾功能的损害 部分术后有轻度尿素氮 肌苷增高 其主要原因是造影剂用量大所致 术中造影剂的用量应 400ml 由于现在国内一般均使用非离子型造影剂 渗透压仅为血浆渗透压的2 3倍 故一般不会引起严重的肾功能损害 术前要化验患者的尿素氮 肌苷 若严重的肾功能损害 原则上则不宜进行手术 术后要记录24小时尿量 补液量应在1500ml以上 并嘱患者多饮水 加速造影剂的排泄 PCI是一种安全有效的冠心病诊疗技术 但也不可避免会有一些并发症的发生 这与术者的熟练程度 患者的高血压病程年限 周围动脉迂曲等有关 手术的成功除了术者的手术技巧和恰当的药物治疗外 术后护理工作非常重要 护理人员对可能发生的严重并发症的预见性护理 可以最大程度的减少某些并发症发生 消除或减轻并发症的危害 使病人顺利度过手术难关 取得最佳手术效果