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1、1 胰腺超声诊断 主讲人 刘建军 2 解剖 1 胰腺位于腹膜后 是无包膜的脏器2 胰腺分头 颈 体及尾四部分3 胰腺长12 15cm 宽3 4cm 厚1 5 2 5cm 胰管位于实质内 内径0 2cm4 超声横切面胰腺可分3种形态 蝌蚪形44 哑铃形33 腊肠形23 3 胰腺内结构胰管 pancreaticduct 主胰管起自胰尾 向右贯穿胰体 至胰头转向右下方 于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹 开口于十二指肠大乳头 主胰管内径 2 3mm副胰管 短小且细 局限于胰头部 单独开口于十二指肠小乳头 4 胰腺血供 胰腺血液主要由胰十二指肠上 下动脉和脾动脉的分支供应 5 胰腺位于腹膜后右侧
2、 十二指肠降部 右前方为胆囊左侧 脾脏前方 胃及网膜囊后方 下腔静脉 右肾 右肾血管 脾静脉 腹主动脉 肠系膜上动脉 左肾上腺 左肾血管 左肾上端 胰腺毗邻 6 胰腺切面示意图 7 胰腺检查方法 扫查方法 1 常规扫查病人空腹8h以上 根据需要取仰卧位 坐位 右侧卧位或俯卧位 2 饮水法可饮水500 800ml 8 胰腺分部头部 位于正中线右侧 下腔静脉前方 颈部 位于正中线偏右侧 肠系膜上静脉前方 体部 位于正中线左侧 腹主动脉前方 尾部 位置变异较大 一般位于脊柱左侧缘外侧 伸向脾门 9 胰腺测量 下腔静脉前方测量胰头腹主动脉前方测量胰体腹主动脉或脊柱左缘测量胰尾 10 胰腺切线测量法 根
3、据1977年Weill法 1 胰头 位于下腔静脉前方 2 胰体 位于主动脉前方 3 胰尾 脊柱左缘 11 正常可疑增大胰头 2 02 1 2 5 2 6胰体 尾 1 51 6 2 0 2 1胰管 0 20 2 0 3 0 3 胰腺实用正常值cm 12 正常胰腺 1 胰腺头 体 尾及胰管内经均在正常范围内2 胰腺边界光滑整齐3 内部回声均匀 较肝脏回声稍强4 周围血管丰富 但内部血管较少 13 14 15 16 17 1 胰腺固定于后腹膜不能移动 上腹顿挫伤时受挤压的机会最大 2 网膜囊位于胰腺前方 胰腺外伤或急性胰腺炎时出血或渗液多集聚于囊内 可形成脓肿或胰腺假性囊肿 3 胰腺周围重要血管多
4、易受到肿瘤侵蚀4 腹腔神经丛位于胰体上方深面 胰腺炎 肿瘤可刺激或压迫该神经丛而引起背部疼痛 胰腺病变的特征 18 胰腺及胰周肿块 先天性 单纯性 多囊性 皮样囊肿真性囊肿后天性 储留性 寄生虫性 增殖性囊性肿块炎症性 急 慢性胰腺炎假性囊肿外伤性 上腹挫伤 手术后特发性 找不到明显原因炎症性 急性胰腺炎 局限性胰腺炎实质性 良性肿瘤 功能性胰岛肿瘤肿块无功能性胰岛肿瘤恶性肿瘤 胰腺癌 壶腹癌 19 急性胰腺炎 20 一 临床概述 急性胰腺炎通常由于胆道疾病 结石 炎症或蛔虫 酗酒或暴饮暴食等 急性胰腺炎在病理上分为急性水肿型和出血坏死型 急性胰腺炎除可累及胰腺外 还可累及肠系膜 腹腔和腹膜后
5、间隙等 可伴发有脓肿 假性囊肿和瘘管形成 临床表现为腹痛 恶心 呕吐 发热 黄疸 血尿淀粉酶升高 电解质紊乱和休克等 21 1 胰腺大小急性水肿型为轻到中度肿大 多为弥漫性肿大 少数为局限性肿大 个别表现为局限性炎性肿块 出血坏死型胰腺炎肿大更为严重2 胰腺形态表现为不同程度的肿胀和饱满 下腔静脉可形成压迹 肠系膜上静脉和脾静脉不易显示 边缘可不规则 模糊不清 二 超声表现 22 二 超声表现 3 胰腺回声水肿型表现为低回声型 少数为高回声 出血坏死型因出血 坏死以及钙化等原因 表现为光点较粗分布不均的高回声型 也可为混合回声 胰腺炎声像图恢复正常慢于血尿淀粉酶 4 主胰管少数主胰管轻度扩张
6、可随炎症消退而恢复正常 如果出现明显扩张或不规则串珠样扩张考虑为合并慢性胰腺炎或胰腺癌 23 二 超声表现 5 胰腺炎合并症 1 胰腺内 外积液炎性渗出或出血积聚在胰腺内可形成内积液 也可积聚在胰周间隙 纵隔 心包 腹腔 腹股沟 大腿旁 最常见于小网膜囊和肾前旁间隙 2 假性囊肿部分可在发病2 4周 形成假性囊肿 囊肿可增大 破裂或缩小 自行吸收 3 胰腺脓肿 24 4 脾静脉周围炎 狭窄和栓塞脾静脉周围炎为包绕脾静脉的低回声区 后者可表现为脾静脉内多发的强光斑回声 5 胰腺炎性假瘤 6 继发的肝外胆管梗阻 腹水 胸水等 二 超声表现 25 1 胰腺癌 2 胰腺囊肿 3 淋巴瘤 4 慢性胰腺炎
7、 三 鉴别诊断 26 作者报道在发病的1小时至三天内 超声诊断急性水肿型和出血坏死型的正确率为78 1 和89 超声可动态的观察胰腺的变化情况 四 超声检查胰腺炎的价值 27 28 29 30 31 慢性胰腺炎 32 慢性胰腺炎多数由于急性胰腺炎病因长期存在 国外由于长期酗酒 国内由于胆道感染和胆石症 临床上分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎 前者可表现为脂肪泻与糖尿病 一 临床概述 33 1 胰腺大小 慢性胰腺炎有28 59 大小正常 肿大者程度不如急性胰腺炎 少数为胰腺缩小 2 胰腺形态 边缘形态不规则 与周围组织分界不清 二 超声表现 34 3 胰腺实质回声 1 由于胰腺纤维化引起胰
8、腺实质回声增强 呈粗糙点状高回声 回声强度与纤维化病变过程一致 2 部分慢性胰腺炎因实质钙化产生粗大 致密的强回声 较大的钙化灶多伴有声影 但超声不能检出小钙化 3 在病变早期及炎性水肿时可出现低回声 二 超声表现 35 二 超声表现 4 主胰管的变化20 50 主胰管不规则扩张 粗细不均 或囊性扩张 囊腔内可有结石 有的胰管与假性囊肿相通 5 胰腺结石大的结石可伴有声影 小的结石伴有彗尾 以上两种结石的超声表现可确诊慢性胰腺炎 但大部分结石无法与胰腺实质内小钙化灶区分 36 二 超声表现 6 伴发表现 1 胰腺假性囊肿 2 胰腺局限性炎性肿块 3 胆管扩张 梗阻 4 胆结石 5 腹水 胸水
9、37 诊断要点 胰腺钙化或 和胰管结石是慢性胰腺炎特征性表现 借此诊断慢性胰腺炎正确率达95 以上 鉴别诊断 1 胰腺癌 病灶的形态 回声 对周围组织的压迫等 2 胰腺囊腺瘤与胰腺囊腺癌 三 诊断要点及鉴别诊断 38 39 40 41 42 胰腺囊肿 43 胰腺真性囊肿 44 1 先天性囊肿 1 胰腺实质内单发或多发无回声区 后方声增强 2 若囊肿小于波长 表现为胰腺实质回声增强而不均匀 3 多囊胰 多伴有多囊肝及多囊肾 4 胰腺囊性纤维症 胰腺可变小或完全萎缩 胰腺部分被脂肪组织取代表现为弥漫性高回声 45 2 储留性囊肿囊肿可与扩张胰管相通 可伴有慢性胰腺炎表现 3 增殖性囊肿 胰腺囊腺瘤
10、与囊腺癌 4 寄生虫性囊肿胰腺内厚壁无回声区 部分可有子囊等 46 47 48 49 胰腺假性囊肿 50 成人假性囊肿继发于胰腺炎 儿童主要由于胰腺损伤 临床表现 1 上腹包块 2 周围器官症状 3 消耗症状 临床概述 51 1 胰腺局部或附近见一无回声区 边界光滑 整齐 多呈圆形亦可呈分叶状2 后方回声增强 见侧方声影3 囊肿单发多见4 囊肿巨大时 可压迫周围器官 组织引起移位 超声表现 52 53 54 55 56 胰腺囊腺瘤 癌 57 胰腺囊腺瘤与囊腺癌多发于中年妇女 由导管上皮增殖发生 好发于胰体 胰尾 1 微囊肿性浆液性囊腺瘤囊内无乳头形成 无恶变倾向 2 巨囊肿性粘液性囊腺瘤3 胰
11、腺囊腺癌 临床概述 58 1 微囊肿性囊腺瘤胰体尾部蜂窝状多囊结构 囊肿 2cm 较小的囊肿可表现为高回声或低回声 但后方有回声增强 2 巨囊肿性囊腺瘤多房性无回声区 间隔较厚 囊内有乳头状结构突起 其内部可有钙化 3 囊腺癌 声像图与囊腺瘤难以鉴别 超声表现 59 60 61 62 胰岛细胞瘤 63 64 功能性胰岛细胞瘤 1 2cm 血供丰富 Whipple三联征 反复发作空腹期低血糖症状 发作时血糖 2 43mmol L 口服或静脉注射葡萄糖或进食后缓解 临床概述 65 1 多发生于成年人 90 属良性 80 为单发 多位于体尾部2 肿瘤呈圆形 边界光滑 完整3 内部为均质低回声区4 肿
12、瘤常小于1cm 故超声未发现肿瘤 并不能排除其存在5 血流信号丰富 超声表现 66 67 68 其他内分泌肿瘤 1 无功能性胰岛细胞瘤2 胃泌素瘤3 胰高血糖瘤4 类癌等 69 胰腺癌 70 胰腺癌主要发生于胰头部 约75 胰体和胰尾约占1 4 其余为弥漫性胰腺癌 胰腺癌最常见为胰管上皮细胞的腺癌 其次为腺泡细胞癌和胰岛细胞癌等 临床表现 腹痛或上腹不适 食欲减退 体重减轻 黄疸 临床概述 71 胰头癌 1 胰头部发现肿物 呈锯齿状2 压迫胆总管及胰管引起扩张又称双管征 胆总管扩张与门脉等粗时也称双管征3 压迫下腔静脉 使其移位4 晚期 有肝转移 腹水及周围淋巴结肿大 72 73 74 75
13、76 胰体癌 1 胰体位置浅表 超声最易显示2 向后可压迫脾静脉及肠系膜上动脉3 胰尾部胰管可见扩张 77 78 79 80 81 胰尾癌 1 患者常有腰背痛 夜间不能平卧2 超声不易显示 必须饮水进行检查3 注意脾静脉 脾脏及左肾的位置改变4 脾静脉向后方移位 常考虑胰尾癌 82 83 84 85 胰尾癌肝转移 86 1 胰岛细胞瘤 症状 回声 部位 伴发表现 血流 2 胰腺囊腺瘤 囊腺癌 3 胰腺囊肿 4 胰腺出血 脓肿 动态变化 5 慢性胰腺炎 6 壶腹部癌 胆总管下段癌 胆总管结石 胆总管炎性狭窄 7 其他 胃肿瘤 腹膜后肿瘤等 鉴别诊断 87 胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别 胰腺癌慢性胰腺炎病史隐匿 加重反复发作胰腺局部肿大弥漫性肿大内部回声低回声中 强回声胰管均匀增宽串珠样增宽转移向肝及淋巴结无 88 胰头癌与胆总管结石鉴别 胰头癌胆总管结石胰腺肿大多有无胰头肿物有无胰管扩张有无胆管内光团无有胆总管扩张显著轻 中度肝内胆管扩张显著轻度胆囊结石无多有下腔静脉受压有无 89 谢谢
