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1、1 围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识 主讲人 妇产科师红丽主任 2 围绝经期为绝经前后的时期 其标志通常是相关的症状 如潮热 月经失调等 尽管绝经的平均年龄是49 51岁 但围绝经期的开始年龄 持续时间和出血模式却有很大差异 3 异常子宫出血 AUB 的定义 超出正常的月经量 持续时间 规律性或频率以外的出血 AUB是围绝经期的标志性事件 在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB占70 以上 发生率高 病因复杂 但诊断及治疗尚不规范 4 因为围绝经期妇女的AUB 排卵功能障碍是最常见的原因 今天重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血 简称 AUB O 的治疗 5 AUB的临床表现 3 2014
2、年异常子宫出血诊断与治疗指南 6 异常子宫出血的PALM COEIN分类系统 DiagnosisofAbnormalUterineBleedinginReproductive AgedWomen PracticeBulletinOBSTETRICS GYNECOLOGYVOL 120 2012 197 206 7 围绝经期AUB的诊断 8 围绝经期AUB的诊断 类似于育龄期AUB的病因分类诊断 诊断的目的是区分有结构异常与无结构异常的围绝经期AUB患者 与所有规范的疾病诊断一致 AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查 随后进行适当的实验室检查和影像学检查 9 有结构异常的围绝经期AUB
3、患者 病因可能是恶性肿瘤 增生 息肉 肌瘤 无结构异常的围绝经期AUB患者 病因可能是排卵功能障碍 子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常 以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素 10 围绝经期AUB的诊断评估流程 11 注意 虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间 但仔细询问有关出血模式 出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的 应包含出血史 相关家族史 包括潜在的出血性疾病 以及是否使用可能影响出血的药物 包括中草药制剂 如华法林 肝素及其衍生物 避孕药 非甾体类抗炎药 NSAID 及某些活血中药 全身查体和妇科检查 全身查体包括身高 体质量 甲状腺查
4、体 腹部查体等 病史 体格检查 必须强调行妇科检查 以评估子宫的大小和外形 附件有无包块 并排除子宫颈或阴道因素导致的出血 一般评估 12 血常规 如果疑有出血性病或有其相关的指征时 应进行针对出血性疾病的检查 妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的 长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素 特别是在围绝经期 长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变 当疑有子宫内膜病变时 可行诊刮术 子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳 而不仅以子宫内膜厚度为依据 对可疑子宫内膜病变 宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实 已被全球广泛接受 尤其是目前更新型的微型宫腔镜门诊 实验室检查 明确排卵情况 评估盆腔器
5、官及子宫内膜 13 绝经后出血 14 绝经后出血最常见原因 生殖道萎缩 44 5 59 0 子宫内膜息肉 9 2 12 0 子宫内膜增生 2 0 9 9 子宫内膜癌 5 0 10 0 其他要考虑的原因包括 外阴 阴道 子宫颈的损伤 子宫内膜激素的影响 15 围绝经期AUB的治疗 16 治疗必须始终以恰当的诊断为导向 排除妊娠和结构异常性疾病后 对于无结构异常的围绝经期AUB患者 例如排卵功能障碍所致的AUB O 可以采用多种方式进行保守治疗 17 围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于 1 子宫内膜病变的风险显著增高 2 随着年龄增加血栓形成风险显著增大 3 距离 永久性解决AUB问题
6、 的绝经较近 4 大多数围绝经期AUB患者已无生育要求 因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同 18 1 治疗原则 控制急性出血 调整周期 保护子宫内膜 并避免再次的异常出血和重度出血 2 以药物治疗为主 可选择口服孕激素 放置左炔诺孕酮宫内缓释系统 各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药 以及氨甲环酸辅助治疗 3 药物控制不佳或疑有结构异常时 应及时手术治疗 了解子宫内膜病理 4 提供必要的避孕方案 5 由于年龄增长 口服避孕药应权衡利弊 注意其潜在的风险 6 减少贫血等并发症 减少输血及不必要的手术干预 提高患者的生命质量 19 围绝经期不同类型AUB的治疗方法 20 一
7、 围绝经期AUB O的治疗 21 AUB O为内分泌异常导致的出血 药物治疗为主要手段 如药物治疗失败 或不能耐受药物治疗 或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗 分段诊刮术可迅速止血 并具有诊断价值 可了解子宫内膜病理 除外恶性病变 对于绝经过渡期病程长 有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用分段诊刮术 对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术 以提高诊断率 22 以激素治疗为主 包括孕激素和COC 孕激素包括地屈孕酮 炔诺酮 醋酸甲羟孕酮 左炔诺孕酮片和LNG IUS 药物治疗 23 1 止血 1 无贫血或轻度贫血时的孕激素止血 也称 子宫内膜脱落法 或 药物刮宫 因停药后短
8、期内即有撤退性出血 适用于血红蛋白 80g L且生命体征稳定的患者 用法如下 地屈孕酮10mg 次 每天2次 10 14d 黄体酮20 40mg d 肌内注射3 5d MPA6 10mg d 10 14d 口服微粒化孕酮200 300mg d 10 14d 24 2 围绝经期急性重症出血的处理 a 在初步排除结构异常性疾病后 急性重症AUB的治疗中 多数患者仍以药物治疗为首选 可选择口服孕激素 各种剂量和种类的COC 用于急性重症AUB的止血 b 氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药 各种药物的每天剂量由患者的出血量 血红蛋白含量及合并疾病等因素决定 c 需要指出的是 如果药物治疗止血效果不佳 还需
9、要重新考虑结构异常性疾病的可能 25 药物止血 炔诺酮 根据出血量酌情每天使用炔诺酮5 15mg 如出血量多 可每次5mg 每8小时1次至血止 出血停止后3 7d减量至每次5mg 每12小时1次 使用3 7d后 如无突破性出血再次减量为每天1次 每次5mg 用药至21 25d 为防止药物减量过程中发生的突破性出血 也可选择每次5mg 每8小时1次 至血红蛋白含量正常 或共服药22d后停药 停药后3 7d发生撤退性出血 26 药物止血 COC COC是含有雌激素和孕激素 用来控制生育的复合甾体激素制剂 应排除禁忌证 尽量选择最低有效剂量 较严重的出血 可使用含炔雌醇30 35 g的COC药物每天
10、2 3片 分2 3次服用 直至出血停止后 按照每3 7天减量1 3的原则逐渐减量 至每天1片维持 直至血红蛋白含量正常后停药 停药7d后 再次服用低剂量COC 含20 30 g炔雌醇的COC 每天1片 连续应用3 6个周期 27 MPA 可每次10 20mg 每8小时1次 血止后减量至每天10mg 共服22d 左炔诺孕酮片 每12小时1次 每次1片 0 75mg 血止后减量至每天1片 共服22d 药物止血 MPA 左炔诺孕酮片 28 当药物治疗失败 或有药物治疗禁忌证 如血栓性疾病 或出血严重危急生命时 可考虑手术治疗 分段诊刮术 单纯的分段诊刮术只有止血 明确子宫内膜病理诊断的作用 所以 一
11、次应用有效 后续的周期控制需要药物治疗 应避免反复不必要的使用 子宫动脉栓塞术 作为二线治疗方案 仅用于抢救生命 虽有治疗后再次妊娠的报道 但妊娠期并发症或合并症增加 且有卵巢早衰的风险 子宫腔球囊压迫术 球囊内注射5 30ml生理盐水后置入子宫腔压迫子宫腔 用于急性大量出血 无明显子宫内膜器质性疾病的患者 宫腔镜检查及手术 疑有子宫内膜器质性疾病 子宫内膜息肉 子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时 可行宫腔镜下诊刮术 息肉切除术 子宫黏膜下肌瘤切除术等 手术止血 29 2 性激素调节周期 采用上述方法达到止血目的后 因病因并未去除 停药后多数患者会复发 需随后以孕激素或COC来控制周期 防止再次发生
12、异常出血及子宫内膜病变 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 2 非激素治疗 在月经期使用氨甲环酸抗纤溶治疗或NSAID 可用于不愿或不能使用性激素治疗或近期有生育要求者 1 氨甲环酸 推荐口服剂量1 0g 每天3次 可减少经期失血34 59 耐受性好 不影响其他凝血因子 不增加静脉血栓栓塞的风险 2 NSAID 子宫内膜中的前列腺素可促进异常血管和新生血管的形成 导致AUB NSAID抑制环氧合酶 在子宫内膜水平减少前列腺素的合成 减少月经出血 同时能缓解痛经 不同类型NSAID疗效无差异 40 3 手术治疗 子宫内膜去除术的疗效等同于应用LNG IUS治疗 药物治疗失
13、败 或子宫内膜去除术治疗失败 或有药物治疗禁忌证的患者 可行子宫切除术 41 三 围绝经期AUB C的治疗 42 AUB C患者紧急出血及月经过多常见 与原发的血液系统疾病相关 治疗应与血液科和其他相关科室共同会诊 原发疾病以血液科治疗措施为主 妇科协助控制月经出血 激素治疗是AUB C的一线治疗 常用药物为COC LNG IUS和大剂量高效合成孕激素 长期使用使子宫内膜萎缩 月经量减少 非激素类药物可用于经适当妇科评估 激素治疗无效的患者 或作为激素治疗的辅助用药 主要包括抗纤溶药物 去氨加压素 凝血因子浓缩物及血小板等 药物治疗失败 或原发疾病无治愈可能 或患者无生育要求时 可考虑在改善全
14、身状况后行手术治疗 包括子宫内膜去除术和子宫全切除术 43 四 围绝经期AUB P的治疗 44 无症状的子宫内膜息肉一般无需处理 息肉体积较大 有症状 推荐宫腔镜下息肉切除及刮宫术 宫腔镜子宫内膜息肉切除术 TCRP 治疗AUB P的疗效显著 且优于传统的刮宫术 已完成生育者在术后可考虑使用LNG IUS或COC减少复发的风险 45 五 围绝经期AUB A的治疗 46 1 非手术治疗症状较轻 不愿手术者可试用NSAID COC连续使用 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a LNG IUS等方法 近期无生育要求 子宫大小 孕8周者可放置LNG IUS 对于子宫大小 孕8周者可考虑GnRH a应
15、用2 3个周期后再放置LNG IUS 47 2 手术治疗年龄大 无生育要求 症状重或药物治疗无效者可行子宫全切除术 有生育要求者首先应告知绝经过渡期生育的可能性很小 妊娠期并发症和新生儿出生缺陷的发生率较高 执意希望保留生育功能的子宫腺肌瘤患者 可考虑局部病灶切除 GnRH a治疗后再行辅助生殖技术治疗 48 六 围绝经期AUB L的治疗 49 子宫肌瘤药物治疗的目的是缓解子宫肌瘤相关症状 米非司酮和GnRH a既可改善贫血又能缩小肌瘤 而COC LNG IUS 氨甲环酸和NSAID则只能改善贫血症状而不能缩小肌瘤 适合于非黏膜下肌瘤的重度月经量增多者 子宫肌瘤药物治疗的禁忌证包括 肌瘤生长较
16、快或肌瘤发生变性 不能排除恶变 黏膜下肌瘤症状明显 浆膜下肌瘤发生扭转时 50 七 围绝经期AUB M的治疗 51 无生育要求的患者建议行子宫全切除术 手术方式推荐腹腔镜手术 住院时间短 术后疼痛轻 康复快 术中子宫内膜冰冻病理检查与最终的病理检查结果的一致性有限 应先行子宫内膜组织病理学诊断和全身的影像学检查 再决策手术范围 绝经前患者是否切除卵巢应个体化 应考虑预防性切除双侧输卵管 以降低后续发生卵巢恶性肿瘤的风险 不推荐应用子宫内膜去除术治疗AUB M 52 小结 在围绝经期妇女中 AUB是常见的 也是妇科医疗保健机构临床实践中重要的部分 大多数的围绝经期AUB并不是恶性肿瘤或癌前病变 但是在诊断中应仔细排除这些情况 围绝经期AUB当出血量大引起严重贫血或血容量不足 或出血过于频繁使患者不适 并对其生活质量产生重大影响时 需要及时进行干预 快速正确评估并做出分类诊断非常重要 一旦确定恰当的诊断 就可以成功地对患者进行最合适的个体化治疗 53 谢谢您的聆听 谢谢您的聆听 个人观点供参考 欢迎讨论
