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1、临床科室综合目标考核细则科室： 得分 考核指标及分值扣分细则项 目扣 分科室管理制度（10分）科室制度健全并严格执行，有科室工作计划及总结（4分）1.有计划、总结得2分。2.缺一项扣1分。3、视执行情况扣分。病人对科室的满意度85%（2分）1.病人对科室的满意度85%得2分，每下降1%扣1分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、科室会议并及时传达内容，院周会传达率达100%（2分）1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分。
2、3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。4、无科室会议记录扣0.5分。科室定期开展科学宣传、健康教育及医患座谈会（1分）1.每月按时宣传得2分。2.每查实缺一个月扣0.5分。科室出院病人随访率大于80%（1分）。1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。2、未进行随访不得分。依法执业及培训（5分）依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批（1分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。参加全院性学习情况（1分）少1人次扣0.2分，扣完为止。中医师带徒工作完成情况（1分）少10个百分比扣0.5分，扣
3、完为止。科室有进修学习、实习管理及登记（1分）无相关登记不得分，少一次扣0.5分。科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）；1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。发挥中医特色优势（10分）中医优势病种诊疗方案（3个以上）（1分）1.无方案扣1分。2.病历中无充分体现扣0.5分。3.不完善扣0.5分。上级医师查房中医辩证内容（1分）1.无上述内容扣1分。2.内容不完整扣0.5分。中医特色服务项目达到标准要求（2分）1. 未开展扣2分。2. 少一项扣1分中医治疗率70%（2分）每小于10个百分点扣0.7分，扣完为止。中医临床路径应用（1分）1.
4、 无路径扣2分。2. 病历中未应用扣1分。中药饮片使用（2分）未达标每下降1个百分点扣0.2分年度中医诊疗方案总结分析（1分）1.无总结分析扣3分。2.不完善扣1分。医疗质量管理（42分）医疗文书质量（10分）1、严格执行中医病历书写基本规范，病历合格率90%，无丙级病历。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。5、出现丙级病历该项不得分。医疗核心制度执行情况（10分）严格执行首诊负责制等十三项核心制度1、未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者
5、现象，每发现1人次扣0.5分。诊断不明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5；2、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救记录1例各扣0.2分；3、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.2分；会诊记录欠规范发现一例次扣0.5分。4、交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。5、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣0.2分。6、疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5分。合理用药（5分）1、 严格控制药占比（2分）2、 严格执行抗菌药物管理制度（2分）3、 处方点
6、评（1分）1、 药占比达到规定比例得2分，每超过1个百分点扣0.1分；2、抗菌药物各项指标（DDD值、住院患者抗菌药物使用率、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例及时间）不达标一项扣0.5分；3、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。单病种管理及临床路径工作（5分）1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点（入径率、变异
7、分析、有无患者知情同意书）达不到要求每项扣2分。医疗安全管理（5分）1、 有危急值登记及处理（2分）2、 统计科室投诉及差错事故情况。（2分）3、积极开展不良事件报告制度。（1分）1、无危急值登记及处理记录一项扣0.5分。2、有过失投诉扣1分。3、发生医疗差错扣2分。4、发生医疗事故扣3分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分6、其他不符合要求每项扣1分。输血管理（5分）1、严格执行输血技术操作规范（1分）2、执行临床用血申请（备血1600ml以上医务处审批）、登记制度，执行输血前检验和核对制度（2分）3、有输血不良反应登记报告制度（1分）4、输血适应证合格率90%（1分）1、现场抽查2人，操作
8、不规范不得分。2、有制度得1分。未执行1人扣1分。3、有制度得1分，未登记报告1人扣0.5分。4、无输血适应症该项不得分。其他（2分）1、 积极开展药械不良反应报告制度（1分）2、 其他需要上报的事项（1分）1、漏报、瞒报一例扣0.5分2、其他不符合要求每项扣0.5分。护理质量（15分分）感染管理（8分）医务人员严格执行无菌技术操作（2分）1、 无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；2、 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2分）有制度得2分，未执行扣1分
9、。门诊日志登记（2分）登记项目齐全得2分，缺一项扣0.1分。法定传染病报告率100%（2分）1.达指标得2分。2.每漏报1例扣0.5分。医疗废物处理（2分）1、 分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分；2、医疗废物登记记录规范、及时，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2分。业务增长（10分）1、业务收入比同期增长2、药品收入占业务收入比例下降1、业务收入比同期每超过增长1个百分点加1分 。2、药品收入占业务收入比例每下降1个百分点加1分。医技（影像）科室综合目标考核细则科室： 得分 考核指标及分值扣分细则项 目扣 分科室管理制度（6分）科室制度健全并严格执行，有科室
10、工作计划及总结（4分）1.有计划、总结得2分。2.缺一项扣1分。3、视执行情况扣分。病人对科室的满意度85%（2分）1.病人对科室的满意度85%得2分，每下降1%扣1分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、科室会议并及时传达内容，院周会传达率达100%（2分）1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣2分。3.每发现一次未完成扣0.5分；扣完为止。4、无科室会议记录扣0.5分。依法执业及培训（4分）依法执业，外出会诊、讲座等行为
11、均正规上报、审批（1分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。参加全院性学习情况（1分）少1人次扣0.2分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理及登记（1分）无相关登记不得分，少一次扣0.5分。科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）；1、有完整记录和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。医疗质量管理（82分）设备、设施情况（15分）严格遵守操作规程，无人为设备损毁，做好设备使用记录。造成设备人为损坏的扣10分，无设备使用记录5分，不完整扣2分执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准
12、，开展临床随访，定期进行质量评价。（20分）1、有质量控制标准，定期进行质量评价。2、医务人员应按技术操作规程工作。3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。5、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录。一项不达标扣2分。医学影像资料的质量符合临床要求情况。（20分）1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。2、保证医学影像资料质量。 （1）CR、DR甲级片率60%，废片率1%。 （2）MRI甲级片率95%，废片率0.5%.3、大型X线机检查阳性率50%；CT检查阳性率60%；MRI检查阳性率60%。4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图
13、像作依据。考核要点一项不达标扣2分。医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。（20分）1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。5、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间24小时。超声检查报告时间30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间30分钟。考核要点一项不达标扣2分。医疗安全管理（5分）1、 严格执行危急值报告制度（2分）2、 统计科室投诉及差错事故情况。（2分）3、积极开展不良事件报告制度。（1分）1、无危急值登记扣0.5分。2、有过失投诉扣1分。3、发生医疗差错扣2分。4、发生医疗事故扣3分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分6、其他不符合要求每项扣1分。其他（2分）1、积极开展药械不良反应报告制度（1分）2、其他需要上报的事项（1分）1、漏报、瞒报一例扣0.5分2、其他不符合要求每项扣0.5分。感染管理（8分）医务人员严格执行无菌技术操作（2分）3、 无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚
