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1、过敏性休克的抢救 2018 04 04 1 过敏性休克的发病机理 过敏性休克是由于抗原物质 如血制品 药物 异性蛋白 动植物 进入人体后与相应的抗体相互作用 激发引起广泛的I型变态反应 导致全身性毛细血管扩张和通透性增加 血浆迅速内渗到组织间隙 循环血量急剧下降 引起休克 危及生命 2 过敏性休克的特点 过敏性休克属 型变态反应 发生率约为5 10个 1万 特点是危险性大 一般呈闪电样发生 5 患者于给药后5分钟内出现症状 10 出现于半小时以后 既可发生于皮内试验过程中 也可发生于初次注射时 也有极少数患者发生于连续用药的过程中 3 临床表现 三个重要临床标志 1 血压急剧下降致休克水平 8
2、0 50mmHg 2 意识障碍 3 出现各种各样过敏相关症状 4 过敏性休克的表现 呼吸道阻塞症状循环衰竭症状中枢神经系统症状其它过敏反应 5 呼吸道阻塞症状 由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起 表现为胸闷气促哮喘呼吸困难 6 循环衰竭症状 由于周围血管扩张导致有效循环血量不足 供血与需血 表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等 7 中枢神经系统症状 因脑组织缺氧所致 表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等 供氧与需氧 8 其它过敏反应 有荨麻疹 恶心 呕吐 腹痛 腹泻及发热等 9 10 过敏性休克的诊断 过敏性休克是临床诊断 需立即采取治疗措施 无辅助检查 当机体短暂暴
3、露于某一致敏因素 迅速出现典型的多系统器官的损伤 尤其是皮肤 心血管及呼吸系统功能障碍的症状及体症 就应考虑过敏性休克的诊断 皮肤苍白或紫绀烦躁不安或表情淡漠 意识模糊 四肢皮肤湿冷 脉搏细速 收缩压低于80mmHg或原有高血压病患者收缩压下降30 以上或脉压差小20mmHg 11 过敏性休克的抢救措施 要求 必须迅速及时 分秒必争 就地抢救 立即停药 使患者平卧评估意识 呼吸 测BP P就地抢救通知医生 立即肌肉注射0 1 肾上腺素0 5 1ml 症状如不缓解 可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0 5ml 直至脱离危险期 如发生心搏骤停 立即行心肺复苏 保持呼吸道通畅 行球囊辅助呼吸 喉头水肿应
4、尽快插管 或配合施行气管切开呼吸机辅助或控制呼吸 迅速建立2条静脉通路 根据医嘱静脉注射地塞米松5 10mg或琥珀酸钠氢化可的松200 400mg加入5 10 葡萄糖溶液500ml内静脉滴注 应用抗组胺类药物 如肌内注射盐酸异丙嗪25 50mg或苯海拉明40mg 快速补液扩充血容量 如血压仍不回升 可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注 密切观察 记录患者体温 呼吸 脉搏 血压 意识和尿量等病情变化 患者未脱离危险期前不宜搬动 不断评价治疗与护理的效果 为进一步处置提供依据 按危重病人转运制度做好转诊 12 过敏性休克的抢救措施 药物过敏第一个处理1 输液者停止致敏药物输入 换用生理盐水维持
5、静脉通道 输液器一并更换 2 立即给予救命针 肌注肾上腺素0 5 1mg 必要时 每5 10分钟重复一次 然后肌肉注射抗过敏药异丙嗪25 50mg或苯海拉明20 40mg 3 未输液者迅速建立静脉通道 尽早使用糖皮质激素 首次地塞米松10 20mg加入50 葡萄糖40ml静注 然后用地塞米松20mg加入5 葡萄糖静滴 13 过敏性休克的抢救措施 4 患者改平卧位或头低足高位 保持呼吸道通畅改善缺氧症状 给予氧气吸入 氧流量为4 6L 分 对支气管明显痉挛者 给予氨茶碱0 25 0 5g加5 葡萄糖注射液250ml稀释后静滴 呼吸困难 用可拉明0 375mg或洛贝林3 6mg肌注或静注 14 过
6、敏性休克的抢救措施 5 快速补充血容量 首选林格液 为此 有必要建立第二条输液通道 可用林格液 低分子右旋糖苷 706代血浆 生理盐水 5 葡萄糖注射液均可 一般先输入500 1000ml 每分钟40 60滴 以后酌情补液 输液速度不宜过快 量不宜过多 以免诱发急性肺水肿 15 过敏性休克的抢救措施 6 经过上述处理后 血压仍低者 可使用血管活性药 应用多巴胺20mg加入5 葡萄糖溶液250ml中静脉滴注 使收缩压保持在90 100mmHg 开始每分钟20滴左右 根据血压调整滴速7 对症处理休克后常有脑水肿 肺水肿代谢性酸中毒 此时 用5 碳酸氢钠溶液100ml静脉滴注即可 8 心脏骤停的按心
7、肺复苏处理 16 药物过敏急救模拟训练 第一个处理 停止致敏药物输入患者平卧位或头低足高位吸氧 测血压报告医生将病人送入抢救室遵医嘱进行紧急处理 17 过敏性休克的抢救措施 药物过敏第一个处理停止致敏药物输入 一旦发生过敏反应 立即停止用药 更换液体 连同输液器更换 切忌拔除静脉给药通路 18 过敏性休克急救训练 先打哪一针 地塞米松20mg 静脉注射 非那根25mg 肌注10 葡萄糖酸钙10ml 10 GS10ml 静脉注射多巴胺20mg 静脉注射肾上腺素1mg 肌注 19 先打这一支救命针 肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌 升高血压 松弛支气管平滑肌等作用 故可缓解过敏性休克的心跳微弱
8、血压下降 呼吸困难等症状 20 合理使用肾上腺素 规格 1ml 1mg用法 原来注射部位注射 减缓药物吸收 主张肌内注射 皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长 收缩血管 休克 肾上腺素易致心律失常 故过敏性休克发生时 一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注 抢救心跳呼吸骤停病人时除外 肾上腺素对有经验的护士来说 属于非医嘱药物 21 药物过敏急救训练 换上哪一瓶液体 5 葡萄糖注射液100ml5 葡萄糖注射液250ml生理盐水500ml 丹参注射液20ml低分子右旋糖酐500ml复方氯化钠注射液500ml 22 换上这一瓶液体 补液基本原则 先盐后糖 先晶后胶 先浓后淡 先快后慢 见尿补
9、钾 见惊给钙 复方氯化钠注射液500ml 乳酸林格氏液 23 立即停药 使患者平卧 保暖 立即肌肉注射0 1 盐酸肾上腺素0 5mL 小儿剂量酌减 如症状不缓解 可每隔30min肌肉或静脉注射该药0 5mL 直至脱离危险期 立即氧气吸人2 4L min 当呼吸受抑制时 应立即进行口对口人工呼吸 并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂 有条件者可插入气管导管 借助人工呼吸机辅助或控制呼吸 喉头水肿影响呼吸致窒息时 应尽快配合施行气管切开术 立即根据医嘱给予地塞米松5 10mg静脉推注 或氢化可的松200 400mg加5 或10 葡萄糖液500mL内静脉滴注 给予抗组胺类药物 如肌内注射盐酸异丙
10、嗪25 50mg或苯海拉明40mg 扩充血容量 静脉滴注10 葡萄糖溶液或平衡溶液 如血压仍不回升可按医嘱给予升压药物如多巴胺 间羟胺等静脉滴注 若发生心脏停搏 立即行心肺 气管内插管 复苏抢救 密切观察病情包括呼吸 脉搏 血压 神志和尿量等变化 并认真做好记录 做好转诊工作 过敏性休克的急救 24 团队合作 过敏性休克抢救开始时只有一个施救者 应立即求救团队其他成员到达多个急救人员到场时 有总指挥者明确责任 统一指挥 每个成员要尽快明确任务角色 随着更多人员到达 便可能按过敏性休克抢救任务有条不紊实施抢救抢救者一定要沉着冷静 不要慌张 安抚好家属 各负其责 相互配合共同完成施救工作 25 抢
11、救成功的标准 临床症状的改善收缩压大于90mmHg脉压差大于30mmHg停用升压药物后尿量每小时大于20mL 26 过敏性休克的预防 避免滥用药物 避免滥用药物 是预防过敏性休克的关键 强调医师应严格掌握用药原则 根据适应症用药 由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少 如伤风感冒应用青霉素 结果发生过敏反应 实属不幸 询问过敏史 应用药物前必须询问有无过敏史 如荨麻疹 哮喘 湿疹 药疹及过敏性鼻炎等 如有过敏史 使用药物时应提高警惕 对某种药物已过敏反应 则禁止再用 27 过敏性休克的预防 皮试 有过敏史者 不作皮内试验 为什么皮试液要现配现用 粉剂性质稳定 在室温中保存而活性不减 但其水溶液则
12、极不稳定 室温中放置24小时后其抗菌效能可大部丧失 而且由于分子的重排 降解产物可成倍增加 过敏反应发生率就会明显增高 28 皮试阳性表现 29 过敏性休克的预防 提高警惕 加强观察 观察的过程中要倾听病人主诉 注意局部和全身反应 两次注射时间不要相隔太近 以4 6小时为好 每分钟以不超过40滴为宜 观察10 20分钟无不良反应再调整输液速度 很多药物都有发生过敏反应的可能 故对注射药物后的患者 应留在观察室20 30min 以防意外发生 对有过敏史者尤应注意 30 过敏性休克的预防 5 输液时 密切观察患者变化 24小时在输液盘中备好肾上腺素 地塞米松 异丙嗪 一瓶盐水 患者有休克症状就能立
13、即采取措施 31 抢救过敏性休克的药物 过敏性休克发生后 抢救用药并不复杂 关键是要做到抢救动作快 准 地塞米松非那根10 葡萄糖酸钙多巴胺氨茶碱肾上腺素 32 过敏性休克的救治流程 过敏反应 紧急评估 气道 呼吸 循环 意识 体位 水平卧位 足稍抬高 肾上腺素 开放气道 吸氧 建立静脉通道 激素 补充血容量 血管活性药物 33 强调两点 迅速识别过敏性休克的发生 积极治疗 特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅 34 患者对药物过敏医生需要承担责任吗 案例2003年7月31日 刘某因发热两天 头晕 咳嗽到广州市某医院就诊 经查体温为38 2 医生经血常规 x线检查后 对刘某拟诊为支气管炎 刘某自诉
14、其对青霉素 先锋过敏 接诊医生遂在病历的药物过敏一栏填写 抗生素过敏 青霉素 先锋 针对刘某的情况 接诊医生给予刘某复方氨基匹林2ml肌注退热 并给予磷霉素钠静滴消炎 静滴后5分钟之内 刘某出现呼吸困难 面色青紫 神志不清 血压下降至90 60mmHg 医生即刻对患者实行了呼吸机 肾上腺素 地塞米松 速尿等对症治疗 经抢救刘某的病情得以控制 又经住院治疗 病情稳定 但右眼出现视朦 经治疗效果不佳 刘某于2003年8月13日出院 出院诊断为药物过敏 急性喉头水肿 急性肺水肿 患者要求院方赔偿十万元 医患纠纷案例解析与防范要点 35 医患纠纷案例解析与防范要点 解析患者因为发热去医院就诊 接诊医生
15、在了解患者对青霉素 先锋霉素类药物具有过敏史的情况下 选择了磷霉素钠对患者的病情进行对症治疗 虽医生在使用了磷霉素钠后产生了过敏反应 但这并非是接诊医生所能预料的 治疗行为并未违反医疗护理规范和诊疗规范 经市医学会进行技术鉴定认为医院对患者的治疗行为符合医学相关规定 故院方不存在过错 至于患者认为其使用的药品可能不是磷霉素钠或其使用的磷霉素钠存在质量问题 但患者对此并未提供证据予以证实 故患者要求院方赔偿理由不成立 应予驳回 36 3 对有过敏史的患者要特别关注 尤其是在使用未明确发生过敏但可能发生变态反应的药物时要慎重用药 4 使用时严密观察药物反应 要特别注意发生过敏性休克的前驱症状 5 常备抢救过敏性休克的药品 器械 医护人员熟练掌握过敏性休克的抢救规范 如有意外过敏发生 立即实施相应抢救方案 6 如有必要 及时封存现场 提示 平时完善病历重要性 双方当时人必须同时在场 有特殊情况应与检验机构三方同时在场 做好详细的病历记录 不可随意做修改 防范要点1 对每例患者应认真询问药物过敏史 并如实做好记录 确认后用药 2 对已明确过敏的药物禁忌使用应严格指征 37 谢谢大家 Thankyou 38
