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1、1 医疗保险基础知识 寿险医务管理部2008年6月 平安人寿医务管理部专业培训课程 2 掌握内容1 社会医疗保险的支付方式2 商业医疗保险的种类3 医疗保险的模式熟悉内容1 医疗保险概念2 我国医疗保险制度了解内容1 社会医疗保险的基本原则 类型 资金筹集2 补充医疗保险 学习要求 3 目录 4 医疗保险定义 医疗保险 保险角度 社会医疗保险 补充医疗保险 健康保险 广义 医疗保险 狭义 医疗保险 保障范围 医疗保险 又称医疗费用保险 是指提供医疗费用保障的保险 保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失 5 目录 6 社会医疗保险定义 社会医疗保险 定义 1 由国家立法 通过强
2、制性社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金 2 参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时 由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿 3 社会医疗保险与养老 失业 工伤 生育等其他保险一起 共同对劳动者的生 老 病 死 残起着保障作用 7 基本原则 社会性原则 纳入社会范畴 强制性原则 通过国家立法或政府文件规定 专款专用原则 取自于民 用之于民 合理偿付医疗费用的原则 国家 单位 个人三方面合理分担费用的原则 公平与效率相结合的原则 社会医疗保险的基本原则 以支定收 量入为出 收支平衡 略有结余的原则 保障性原则 保障劳动者的基本医疗需求 从根本上维护社会稳定 八大原则 8
3、社会医疗保险系统 被保险人 保险需方 保险机构 保险方 医疗供方 服务方 政府 现代医疗保险系统构成的基本形式 政府处于医疗保险三方关系之上的领导地位 形成了一种由保险方 保险需方 服务方和政府组成的立体三角四方关系 9 政府型 1 这类医疗保险机构的运行基本上是按照政府计划 制度规定行事 没有什么独立经营的余地 主要是保证政府计划的落实 如 加拿大 2 总体上按照国家有关医疗保险的法规行事 并接受政府的监督 在经营上基本独立 如 美国 荷兰 独立经营型 3 一方面要接受政府的统一计划安排 另一方面又相对独立的经营权利 如 中国 中间型 社会医疗保险机构 三种类型 10 社会医疗保险基金筹集
4、筹集的原则一 医疗保险费用由国家 单位 个人三方合理分担二 筹资水平与社会经济发展水平和国家 单位 个人的经济承受能力相适应三 以支定收 收支平衡 略有结余四 医疗保险筹资水平可根据经济发展等情况调整 0 国家补贴 单位资助 个人出资 筹集的渠道 11 按比例支付 按封顶线支付 参保者与医疗保险机构按一定比例共同支付医疗费用 保险机构为参保者规定一个医疗保险基金支付最高限额即封顶线 在封顶线以内的医疗费用由保险机构支付 超过封顶线以上的医疗费用由被保险人自负 社会医疗保险费用的支付 被保险方的支付方式 按照被保险者的费用支付方式 12 按服务人次付费 制定每一门诊人次或每一住院人次的费用偿付标
5、准 医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次 按照每一人次的费用偿付 按病种付费 将住院病人疾病按诊断 年龄 性别分为若干组 每组又跟军疾病的轻重程度及有无合并症 并发症分为若干组 制定相应的标准 并按该价格标准偿付 按住院床日费用付费 制定每一住院日的费用偿付标准 医疗保险机构根据实际提供的服务天数 按照每一住院日的费用偿付标准向医院偿付 按服务项目付费 医疗服务过程中每一个服务项目制定价格 患者在接受医疗服务时按服务项目计算费用 然后由医疗保险机构向患者或医疗机构偿付费用 社会医疗保险费用的支付 供方的支付方式 医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式 1 2 3 4 13 按人头付费
6、医疗保险机构按合同规定的时间 根据医院服务的参保者人数和每个人的偿付定额标准 预先偿付一笔固定的费用 按资源利用标准付费 以资源消耗为基础 来偿付医生劳务费用的方法 分为以资源为基础的相对价值标准偿付 按资源利用组III偿付 按工资标准付费 社会保险机构根据定点医院医生或其他卫生人员提供的服务向他们定期发放工资 以补偿定点医院人力资源的消耗 总额预算 由医疗保险单方面 或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度偿付费用的总预算 社会医疗保险费用的支付 供方的支付方式 医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式 5 6 7 8 14 目录 15 广义 社会医疗保险以外的其它保险形式均可认为补
7、充医疗保险 补充医疗保险 狭义 在国家有关法规指导下 各类企事业单位根据自身的经营状况 建立的旨在为其职员提供一定程度和范围的医疗保障计划 是国家医疗保障体系的重要组成部分 补充医疗保险的定义 16 四种形式 企业补充医疗保险 职工家属互助医疗 商业医疗保险 公务员医疗补助 1 2 3 4 国家政策指导依据企业经营效益与行业特点设计 自负盈亏国家严格审批与监管险种齐全 为中小型企业职工及家属保障抵御大病医疗风险 直接的医疗补助附加医疗保险投保商业医疗保险 重点介绍商业医疗保险 必要的补充 补充医疗保险的形式 17 区别 社会医疗保险是国家根据宪法规定补充医疗保险是社会保险部门或保险公司运用经济
8、杠杆补偿手段经营的 是社会生活的一个方面 社会医疗保险的权利与义务对等关系建立在劳动关系上面补充医疗保险的权利与义务则是建立在合同关系上面 社会医疗保险是为了保障劳动者的基本医疗需求补充医疗保险则是在保障劳动者基本医疗需求的同时 根据自己的经济收入情况或所在单位的经济状况 来满足劳动者的较高层次的需求 或者其它方面的特殊医疗需求 社会医疗保险从保障职工的基本医疗需求和社会安定出发补充医疗保险给付水平的确定 一般只参考参保人缴费的多少 而不考虑其它因素 社会医疗保险属于社会立法范补充医疗保险则是以保险合同的双方当事人享受的权利与义务以合同为依据 而保险契约的签订是以平等 自愿 互利 等价为前提的
9、 1 2 3 4 5 立法范畴不同 性质不同 待遇水平不同 作用不同 权利与义务对等关系不同 补充医疗保险与社会医疗保险的区别 18 商业医疗保险 投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同 当出现合同中约定的保险事故 被保险人因保险事故需支付医疗费用 时 由保险人给付保险金的一种保险 商业医疗保险 19 普通医疗保险 是医疗保险中保险责任最广泛的一种 负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费 医药费和检查费 特征 商业医疗保险分类 1 8 1 一般采用团体方式承保 或者作为个人长期寿险的附加责任承保 2 一般采用补偿方式给付医疗保险金 3 门诊医疗费规定每次门诊的最高给付限额 4 住院医疗
10、费规定每次连续住院期间的最高给付限额 在限额之内 按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金 20 意外伤害医疗保险 负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费特征 商业医疗保险分类 2 8 1 一般作为意外伤害保险 基本险 的附加责任 个人和团体都可以投保 不检查被保险人的身体 2 为附加险时 保险期限与基本险相同 保险金额可以与基本险相同 也可以另外约定 3 一般采用补偿方式给付医疗保险金 不但要规定保险金额即给付限额 还要规定治疗期限 4 治疗期限一般为90天 180天或360天 自被保险人遭受意外伤害日起算 可以延迟到保险期限结束之后 21 住院医疗保险 负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院
11、治疗时支出的医疗费特征 商业医疗保险分类 3 8 1 可以团体投保 也可以个人投保 2 采用补偿给付方式 也可以采用定额给付方式 补偿给付方式规定对每名被保险人的保险金额 既累计最高给付限额 3 被保险人在保险期内因疾病或意外伤害需要住院治疗时 每次住院支出的医疗费 保险公司都予补偿 4 一次或多次医疗保险金给付的累计总额不超过保险金额 超过保险金额的住院医疗费 由被保险人自行承担 22 手术医疗保险 属于单项医疗保险 只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费 不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗特征 商业医疗保险分类 4 8 1 手术医疗保险可以单独承保 也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保
12、 2 采用补偿给付方式 也可以采用定额给付方式 补偿方式给付时规定作为累计最高给付限额的保险金额 3 无论一次施行手术治疗还是多次施行手术治疗 只要实际支出的手术治疗费未超过保险金额 保险公司就要按实际支出的手术医疗费给付 4 定额给付时 不论被保险人为施行手术实际支付的医疗费是多少 保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付费用 23 门诊医疗保险 是为被保险人的门诊治疗费用提供保障的医疗保险 门诊费用主要包括检查费 化验费 医药费等特征 1 由于门诊处方合理性难以监督检查 因此门诊医疗保险风险较大2 对被保险人的承保条件严格控制 商业医疗保险分类 5 8 24 综合医疗保险 是保险人为被保
13、险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险 其包括的项目有医疗和住院 手术等的一切费用 特征 1 它实际上是前面几个险种的版块式组合2 一般情况下 综合医疗保险的保险费率较高 同时还会确定一个较低的免陪额及适当的分摊比例 商业医疗保险分类 6 8 25 重大疾病医疗保险 是指由被保险人承担一些特定的重大疾病 如心脑血管疾病 恶性肿瘤 慢性肾衰竭 糖尿病 重要器官移植等所引起的高额医疗费用支出 并采取定额给付方式的保险 特征 1 可以由个人直接投保 也可以由团体投保2 补偿方式分为两种 明细费用定额型和每日费用定额型3 逆选择较多 商业医疗保险分类 7 8 26 特种疾病医疗保险 是专门为被保险人因
14、患上特种疾病而发生的医疗费用提供的保险特征 1 牙科费用保险2 眼科保健保险3 生育保险 商业医疗保险分类 8 8 27 目录 28 医疗保险模式 一 国家医疗保险模式二 社会医疗保险模式三 市场医疗保险模式四 储蓄医疗保险模式 29 国家医疗保险模式 国家医疗保险模式 医疗保险基金由国家财政支出 纳入国家预算 通过中央或地方政府实行国民收入再分配 有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方 医疗保险享受对象看病时 基本上不需要支付费用 主要国家 英国 瑞典 爱尔兰 丹麦等国 30 国家医疗保险模式 国家医疗保险模式国家卫生费用占GDP比重 及变化 31 国家医疗保险模式 国家医疗保险模式主
15、要优点 1 以政府税收筹资 资金来源稳定 社会共济能力强 2 卫生机构公有制为主 政府可直接参与管理或调控 3 公共卫生和预防服务由政府负责 住院费用由政府拨付 医院医生为国家公职人员 领取工资 4 医疗保险基本覆盖全民 免费低费服务 公平性高 5 卫生资源配置 医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节 政府对医疗费用的控制能力较强 32 1 由于公有制和计划调节造成效率低下 计划难以准确 及时反映居民需求的变化 2 医院 医生服务积极性不高 供需之间矛盾较突出 3 筹资渠道单一 财政负担较重 国家医疗保险模式主要局限 国家医疗保险模式 33 社会医疗保险模式 社会医疗保险模式 通过国家立法形
16、式强制实施的一种医疗保险制度 其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳 政府酌情补贴 参保者及其家属因患病 受伤或生育而需要医治时 由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资帮助 此模式在管理体制上属于计划与市场相结合的体制 代表性国家 德国 日本 法国等 34 社会医疗保险模式 德国社会医疗保险模式运行状况 35 1 2 3 4 政府不参与法定医疗保险的具体操作 国家也没有统一的医疗保险经办机构 可减轻各级政府行政负担 政府担当中介及仲裁角色 能较好地处理各方利益冲突 社会医疗保险制度统一 运行集中 保险效率高 管理成本低 社会医疗保险模式 社会医疗保险模式主要优点 36 社会医疗保险模式 社会医疗保险模式突出问题 1 对预防服务重视不够 2 医疗费用增长过快 德国按住院日给医院付费 刺激医院延长病人住院时间 平均病人住院天数为12 3日 而美国只有7日 37 市场型医疗保险模式 市场型医疗保险模式 又称商业型医疗保险模式 是把医疗保险当作一种特殊商品 主要通过市场机制来筹集费用和提供服务 此模式下 医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费 医疗服务的供给 医疗服务的价格等是通
