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1、 手术室一级护士11月小讲课手术室护理文书规范应用 屠文莉护师2014年11月20日 1 2 书写的基本原则 有利于保护医患双方合法权益避免医疗纠纷 3 书写的要求 客观 真实 准确 及时 完整 简明扼要 清晰动态 不重复记录 护理措施得当全面 承上启下 反映专科特点 体现护理行为 前后内部不矛盾 有效果评价 使用中文和医学术语 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状 体征 疾病名称可以使用外文 书写时间强调实时性 即随时做随时记 并由相应护士及时签全名 进修护士 实习护士 试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名 分子式签名 因抢救而未及时书写护理记录时 应在抢救后6小时内及时据实补记
2、 书写文字工整 字迹清晰 语句通顺 使用黑笔或蓝黑墨水笔书写 明确权限和职责 谁执行 谁签名 谁负责 4 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 出现错字应用双线划在错字上 护士本人写错5个字以上要求重抄 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时 要用红色签字笔并签名注明修改时间 每修改一处应有修改者在本班段签名和日期 修改时要保持原记录清楚可辩 每页修改5处以上须重抄 重抄时应是原记录者重抄并签名 修改要求 5 手术安全核查单手术风险评估单手术护理记录单手术病人转运交接单 与手术安全有关的手术专科护理文书 包括 6 手术安全核查单 手术安全核对单是指在麻醉 手术开始实施前 实施暂停程序
3、由手术者 麻醉师 手术 巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对 在此程序后 方可开始实施消毒 麻醉和手术 7 手术风险评估单 是手术医生对手术切口清洁程度 麻醉医生对麻醉分级 手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估 表格填写必须在术前完成 8 手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械 敷料的记录 内容包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 术中护理情况 所用各种器械和敷料的清点核对 巡回护士和手术器械护士签名等 9 手术病人转运交接单 是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子 包括对病人的术前准备情况 生命体征情况 皮肤情况 术前用药情况的交接 术后对病人生命体征情况 手术切口情况 各种管路情况 皮肤情况的交接 必须逐条进行交接 10 谢谢 11
