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1、围术期血管活性药物的应用 汤荣兴2017 10 20 1 主要内容 一 血管活性药物受体的分布二 血管活性药物的分类三 血管活性药物的作用机制及用法四 血管活性药物的配置方法及使用汇总 2 血管活性药物的受体分布 肾上腺素能受体 主要分布在外周血管 激动后收缩血管 1 肾上腺素能受体 主要分布在心肌细胞 激动后增加心肌收缩力 加快心率 2 肾上腺素能受体 主要分布在外周血管 激动后舒张血管多巴胺受体 主要分布在肠系膜 肾脏 冠状血管 可引起血管扩张 肾动脉效果最强胆碱能受体 外周血管 抑制该受体引起血管扩张 心率加快 3 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面 1 对血管紧张度的影响
2、 2 对心肌收缩力的影响 心脏变力效应 3 心脏变时效应 4 血管活性药物的分类 血管活性药物 血管加压药 正性肌力药 血管扩张药 多巴胺 麻黄碱 肾上腺素 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 多巴酚丁胺 米力农 左西孟旦 硝酸甘油 硝普钠 酚妥拉明 乌拉地尔 临床上常将此类药物用于改善血压 心脏排出量和微循环 5 多巴胺 多巴胺兼具a 肾上腺素能受体 多巴胺能受体 肾上腺素能受体激动作用 1 小剂量 2 5ug kg min 主要兴奋肾 脑 冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体 有肾血管扩张作用 尿量可能增加 同时兴奋心脏 1 受体 有轻度正性肌力作用 但心率和血压不变 2 中等剂量
3、5 10ug kg min 主要起 1 受体 2 受体激动作用 其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量 SV 增加心脏指数 CI 尽管同时使心率 HR 加快 但不是主要因素 6 3 大剂量 10ug kg min 使用时 a1 受体激动效应占主要地位 致体循环和内脏血管床动 静脉收缩 血压升高 肾动脉开始收缩后尿量逐步减少 随着剂量增加 使心率加快 甚至引起心律失常 当 20ug kg min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 围术期升压作用主要用的是中剂量 7 多巴胺的临床应用 各种类型休克 尤其适用于伴有肾功能不全 心排量低的患者 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致 以
4、尿量为观察指标的临床研究结果不一 但大多认为可对肾功能不全起到防治作用 多巴胺的配置及用法 BW 3 mg NS稀释成50ml1ml hr 1ug kg min应用范围 2 15ug kg min 8 肾上腺素 直接兴奋所有的肾上腺素能受体 1兴奋 心脏传导加快 心率增加 心肌收缩力增强 心肌兴奋性提高 2兴奋 血管支气管平滑肌松弛 1兴奋 血管平滑肌收缩 血压升高 主动脉舒张压升高 增加冠脉血流 增加心脏停跳的复苏率对肺血管的双重作用 小剂量扩张 大剂量收缩 甚至肺水肿 9 1 小剂量 0 03ug kg min 扩张阻力血管 降低心脏后负荷 从而改善心肌作功 2 中等剂量 0 1ug kg
5、 min 仍扩张阻力血管 而使静脉系统容量血管收缩 静脉回心血量增加 提高心排量 3 较大剂量时 兴奋a 受体 使阻力血管收缩 收缩压和舒张压均明显升高 改善冠状动脉血流量 兴奋 1 受体 使冠状动脉扩张 心肌供血 供氧改善 从而提高心脏复苏成功率 4 兴奋 2 受体 使支气管和肠道平滑肌舒张松弛 并抑制肥大细胞释放过敏性物质 具有抗过敏作用 5 使心肌舒张期自动去极化速率加快 4相电位斜率增大 故心肌细胞不应期缩短 心率增快 10 副作用长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少 加重微循环障碍 可致急性肾功能衰竭临床配置方法及应用范围 BW 0 03 mg NS稀释成50ml1ml hr 0
6、 01ug kg min0 01 0 5ug kg min 11 麻黄碱 拟肾上腺素药 作用的受体和肾上腺素一致 但作用强度较肾上腺素弱许多倍兴奋交感神经较肾上腺素持久 能松弛支气管平滑肌 收缩血管 有显著的中枢兴奋作用 毒品的原料 所以划分为麻醉药品 对严重支气管哮喘治疗效果不及肾上腺素 但用于鼻粘膜充血和鼻塞时治疗效果好于肾上腺素常用于椎管内麻醉过程中纠正低血压使用方法 剂型30mg ml稀释成10ml成人单次5 10mgiv 儿童0 5mg kgiv作用数分钟 使用超过3次后容易出现耐受需改其他药物 12 异丙肾上腺素 受体激动剂 无 受体效应 对 1 2受体没有选择性通过同时兴奋两种
7、受体 可以增加心肌收缩力和心率 并使骨骼肌血管扩张 外周血管阻力下降 降低舒张压和平均动脉压 但因为心脏排血量增加 收缩压升高 可以保证脑和冠脉血流 适用于 度房室传导阻滞的病人 13 临床应用 1 主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人 2 可用于迷走反射或阿 斯综合征导致的心搏骤停的抢救 但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停 副作用 1 增加心肌耗氧 易致心肌缺血 2 变时性效应可诱发严重心律失常 包括室速和室颤 3 可致低钾血症 药物配置及使用方法 BW 0 03 mg NS稀释成50ml1ml hr 0 01ug kg min应用范围 0 01 0 5ug kg
8、min 14 去甲肾上腺素 直接兴奋 1 2和 1受体 无 2效应 其 1受体效应弱于 1受体效应 1 心脏 轻微增加心肌收缩力 如血压升高 心率可反射性减慢 由于SVR升高可抵消心肌收缩力增加对心排血量的效应 CO可无明显变化 2 血管 外周血管收缩 SVR明显升高 该药缩血管效应较肾上腺素强50 SBP DBP和MAP均升高 冠脉短暂收缩继而扩张 肝 肾 脑和骨骼肌血流减少 15 副作用 心律失常 但比肾上腺素少应选用中心静脉给药 外周血管给药出现渗出易出现局部组织缺血坏死由于强烈的缩血管作用 可减少器官的血流灌注 有肾脏 肝脏 肠缺血及外周低灌注的危险 如同时合用小剂量多巴胺可有效维持肾
9、脏的灌注压和肾功能 由于正性肌力作用和明显增加后负荷 并有导致冠脉痉挛的争议 可能诱发心肌缺血 临床配置及使用 BW 0 03 mg 5 GS稀释成50ml 1ml hr 0 01ug kg min应用范围 0 01 0 5ug kg min 16 去氧肾上腺素 主要兴奋a受体 升压作用比去甲肾上腺素弱而持久可通过收缩血管 升高血压使迷走神经反射地兴奋而心率减慢 临床上可用于阵发性室上性心动过速 临床配置及使用 BW 0 03 mg NS稀释成50ml 1ml hr 0 01ug kg min应用范围 0 1 0 5ug kg min 17 去甲肾上腺素和去氧肾上腺素 一字之差 效果截然不同
10、去甲肾上腺素的作用受体与肾上腺素相同 但对心脏的兴奋作用较弱 严重低血压病人如果其他缩血管药物欠佳 可改用去甲肾去氧肾上腺素是纯粹的 受体激动剂 可以有效提升血压 但可以反射性降低心率 降低心肌耗氧量 18 正性肌力药 多巴酚丁胺 1 药理作用 增强心肌收缩 增加心排量和心脏指数 其增快心率作用远小于异丙肾上腺素 而改善左心功能优于多巴胺 2 临床应用 1 充血性心力衰竭 尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰 2 心脏手术后低排高阻型心功能不全 3 急性心梗并低心排量 4 感染性休克 细菌毒素 炎性介质等致心肌受损 心功能下降 在血容量补充后血压仍不能维持时 19 临床配制方法 BW 3 mg N
11、S稀释成50ml1ml hr 1ug kg min应用范围 2 15ug kg min 20 米力农 1 正性肌力作用2 正性舒变作用 可以缩短心室的等容舒张期和达到最大舒张状态的时间 即加快心肌从收缩转向完全舒张的松弛时程 其意义在于改善心脏的舒张功能 保持和改善心室充盈和冠脉血流3 血管舒张作用 舒张小动脉和小静脉 对于心衰 感染性休克或体外循环造成的组织内脏灌注不足有作用4 其他 改善肺通气和换气 直接加强呼吸肌力作用改善呼吸顺应性 增加通气 21 应用时在心肌收缩力增强的同时 心肌氧耗一般是不增加而是降低 米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50mg kg 继持续静滴0 25
12、1mg kg min 副作用 用量过大可导致低血压和快速性心律失常 22 血管扩张剂 常用血管扩张剂分类根据药物血流动力学效应分 1 扩张小动脉为主2 扩张静脉为主3 均衡扩张小动脉和静脉 23 1 作用 一种有效的静脉和动脉扩张剂 其作用是降低心室的前负荷和后负荷 2 副作用 低血压 恶心 呕吐 在肝或肾功能不全患者 长期使用易发生硫氰酸盐和 或氰化物中毒 3 临床配制 BW 0 3 mg 5 葡萄糖稀释成50ml1ml hr 0 1ug kg min应用范围 0 5 8ug kg min 硝普钠 24 4 注意事项 由于硝普钠水溶液不稳定 遇光易分解 故药液应临用时新鲜配制 配制时先用5
13、葡萄糖注射液溶解 稀释 药液使用一般不超过6小时 以免药物分解 降低疗效 使用时 输液瓶应该用黑色布包裹 避光滴注 用药不宜超过 小时 准确掌握浓度 及采用微量输注泵精确输注输注过程严密观察血压及其他体征变化 25 硝酸甘油 1 作用 扩张体循环静脉 降低心脏后负荷 扩张冠状动脉 改善心肌供血 大剂量应用扩张阻力血管 减少回心血量 降低心脏前负荷 2 副作用 搏动性头痛 皮肤潮红为常见的不良反应 禁用于严重贫血 青光眼 颅内压增高者 3 临床配制及用法 BW 0 3 mg NS稀释成50ml 1ml hr 0 1ug kg min应用范围 0 5 10ug kg min 26 酚妥拉明 受体阻
14、断剂 对 1 2受体选择性不强 但对 1受体的阻断作用强于 2受体具有较强的直接舒张血管作用 使外周血管阻力下降 血压降低 肺动脉压下降适用于围术期高血压的控制 尤其是对嗜铬细胞瘤手术探查和分离肿瘤时的血压异常升高 临床使用 10 20mg稀释至100ml盐水持续静滴或10mg稀释成20ml单次0 5mg 1mgiv 27 乌拉地尔 选择性 1受体阻滞剂 具有外周和中枢双重降压作用对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用 并能减低肾血管阻力 对血压正常者没有降压效果 对心率无明显影响使用方法 静脉缓注10 15mg 可以根据血压反复追加儿童少用哺乳期禁用老年人慎用 初始剂量宜小 28 血管活性药物临床配制及使用汇总 29 注意事项 去甲肾上腺素输注一般经中心静脉注射 忌外周血管输注 渗出易导致缺血坏死 输注过程注意紧密观察 硝普钠需用葡萄糖稀释 输注过程忌快速追加 快速追加后血压会骤降很难回升 输注过程需避光 忌长时间输注 去甲肾上腺素和硝普钠都需要用5 葡萄糖注射液稀释 其他的都可以用生理盐水和葡萄糖稀释 30 谢谢大家聆听 31
