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1、如何规范填写死亡医学证明书 台州市立医院陈美芸2018 4 26 2020 5 4 1 一 死因监测的意义 死亡登记和统计分析工作是研究人群死亡水平 死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础工作 具有重要的社会经济意义和科学价值 国际上都用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况 2020 5 4 2 居民死亡医学证明 推断 书 的用途 是居民死亡的人口管理记录 记载死者的各项基本情况及死亡原因 公安部门据此办理注销户口 作为殡葬火化部门进行尸体焚化的依据 是死因统计的原始资料记录 卫生部门据此计算一系列的死亡统计指标 进行居民健康状况的专题研究 可以作为一种法律证据提交公安 司法
2、部门 目前越来越多地用于保险 遗产等群体性 社会性凭证及死亡公证 2020 5 4 3 二 医疗机构工作职责 建立健全本单位死因登记报告管理制度 及时 准确 完整地填写 居民死亡医学证明书 推断 书 及时审核并完成网络报告做好 死亡证 日常管理与原始凭证的保存定期开展自查工作定期组织院内培训配合疾病预防控制机构做好每年2次的死亡监测报告质量检查 提供病历原件用于死亡和慢性病报告质量评估 2020 5 4 4 三 死因信息登记报告对象 中国大陆境内正常死亡的中国公民 港澳台居民和外国人 包括未登记户籍的死亡新生儿 2020 5 4 5 四 填写要求 1 在我院发生的死亡 包括来院已死 院前急救过
3、程中死亡 由负责救治的执业医师签发 死亡证 应出具 居民死亡医学证明 推断 书 四联单 2020 5 4 6 2 家中 养老服务机构 其他场所等正常死亡者由本辖区社区卫生服务机构或乡镇 街道 卫生院负责调查的执业 助理 医师签发 3 医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者 需经公安司法部门判定死亡性质 公安司法部门判定为正常死亡者 由负责救治或调查的执业医师填写 死亡证 未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理非正常死亡是指由外部作用导致的死亡 包括火灾 溺水等自然灾难致死 或工伤 医疗事故 交通事故 自杀 他杀 受伤害等人为致死 含无名尸 2020 5 4 7 五 填写注
4、意事项 居民死亡医学证明 推断 书 是具有法律效力的医疗文书必须由诊治医师认真如实填写 不得缺项和涂改 不得使用铅笔及红色笔填写 死亡主要疾病诊断要准确 勿填症状体征 如呼吸停止 心跳停止 对死亡原因不明者 应填写 居民死亡医学证明 推断 书 死亡调查记录 2020 5 4 8 填写注意事项 第 部分按顺序填写直接死因第 部分按程度填写其他死因时间间隔应尽量填写每行只能填写一种死因临死前的表现 衰竭 衰老 不要填写不明确情况及症状体征尽量不要填写优先填写更严重 更特异的疾病诊断尽量报告疾病的分期及分型等 例 慢支 肺气肿 肺心病 死亡 a 肺心病5年 b 肺气肿10年 c 慢支30年 糖尿病
5、高血压例 意外被撞 颅骨骨折 颅内损伤 死亡 a 颅内损伤1小时 b 颅骨骨折1小时 c 行走被撞1小时 2020 5 4 9 死因概念 直接死因 是指直接导致死亡的最终的特异性致命性疾病例 急性心肌梗死间接死因 是指在疾病或损伤导致死亡过程中 与直接死因有因果关系的疾病或损伤 该原因不直接立即导致死亡 但可以引起一系列更加严重的继发或相关疾病事件 最终不可逆地导致死亡例 高血压病间接死因与直接死因之间应该有一个发生先后的时间过程关系 2020 5 4 10 死亡证的核心内容 致死的主要疾病诊断 死亡原因是指 所有直接引起或间接促进死亡的那些疾病 病情或损伤 以及造成任何这类损伤的事故或暴力的
6、情况 死亡原因的关键词是疾病或伤害事件 这个定义并不包括症状和临死情形 如心力衰竭 周身衰竭等 2020 5 4 11 第I部分 例1 2020 5 4 12 例2 2020 5 4 13 第II部分 是对第 部分内容的补充 可根据情况 填写其他促进死亡的疾病或情况 如果没有则可以不填 如 a 褥疮感染引起败血症 b 偏瘫4年 c 脑溢血5年 d 高血压20年 慢性乙型肝炎 哮喘 2020 5 4 14 第 部分填写注意事项第II部分是对第 部分内容的补充 用于填写促进死亡 但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况 应根据具体情况填写第 部分有明确诊断的慢性疾病都须报告 特别是精神病 糖
7、尿病 高血压 肿瘤 冠心病等按照重 轻程度在同一行依次填写 2020 5 4 15 死亡调查记录填写要求 死亡地点 在家 养老服务机构 其他场所正常死亡者 死者生前病史及症状体征 病历摘要及症状体征 2020 5 4 16 六 常见死亡原因错误填写 一 死亡原因填写错误 死亡原因逻辑顺序错误常见 流水账 式书写 将各种死亡原因罗列在死亡证明书上 一行填写多个死亡原因 没有顺序和关系或顺序颠倒 混乱直接死因填写的是临床表现 症状 某一综合的症状群或非特异性表现 如多功能脏器衰竭 呼吸衰竭 心力衰竭 肝昏迷 休克 内出血 尿毒症 败血症 酸中毒 早产 窒息等 而未进一步追根填写死亡原因 2020
8、5 4 17 常见死亡原因错误填写 二 填写 老衰 或老死 猝死 暴死 来院已死 或 死因不明 等 死亡调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断肿瘤未明确良性或恶性及原发部位者意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确 如填写为颅脑损伤 中毒 窒息 车祸使用英文名称或缩写 如 AIDS 肺Ca 等 2020 5 4 18 例1直接死亡原因填写错误 死因链填写不完整 2020 5 4 19 例2直接死亡原因填写错误 2020 5 4 20 例3直接死亡原因填写错误 2020 5 4 21 例4死亡调查记录未填写 直接死亡原因未推断 2020 5 4 22 例5引起a直接死亡原因的b疾病或情况未填写
9、2020 5 4 23 例6常见错误填写 正确填写举例 a肺部感染b肺心病c肺气肿d慢性支气管炎死因链d c b a 2020 5 4 24 七 填写报告流程 诊治医师必须在死亡后及时开具证明书 医院盖章后生效 网络直报人员在死亡后7天内完成死因编码及网络直报工作 第一联报医务质控部盖章后 交由预防保健科网报后按档案永久保存 2020 5 4 25 八 补发 死者家属遗失 死亡证 可持有效身份证件向签发单位申请补发一次 已办理户籍注销及殡葬手续的 仅补发第三联 未办理办理户籍注销及殡葬手续的补发第二至四联 补发 死亡证 时 需在第一联及补发联 医疗卫生机构盖章 栏注明 补发 及补发时间 2020 5 4 26 九 相关管理制度 死亡证 第一联是原始凭证 随病案或按档案永久保存 以备查询 预防保健科做好原始死亡医学证明书的保存与管理 协助市疾病预防控制机构开展相关调查工作 医务部协同预防保健科要定期检查各科室死亡报告情况和网络直报工作进行定期督导 发现问题及时解决 严禁伪造 私自涂改 对不履行职责 死亡病例漏报者 不规范填写者 按医院有关扣罚 20 50元 例 2020 5 4 27 十 死亡报告监测目标 报告率100 报告及时率达95 以上报告完整率达95 以上报告准确率达95 以上死因不明比例在5 以内 2020 5 4 28 谢谢 2020 5 4 29
