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1、2016中国成人血脂异常防治指南精要 南昌大学第三附属心内一科陈晖 1 关键信息 1 LDL C是血脂异常首要干预靶点 非HDL C为次要干预靶点2 新增LDL C 非HDL C 理想水平 标准3 总体心血管危险评估按推荐流程进行 新增余生危险评估 年龄55岁以下10年发病风险中危的人群4 中等强度他汀定义的变化 新指南为每日剂量可降低LDL C25 50 5 建议临床依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀6 高血压 糖尿病等人群的血脂管理 同样遵循在ASCVD发病危险评估基础上 结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理 2 2020 5 4 背景 冠心病死亡率升高 超七成归因于胆固醇异常 冠心病
2、防治关键为控制胆固醇近30年来 中国人群的血脂水平逐步升高 血脂异常患病率明显增加 中国成人血脂异常总体患病率高达40 40 我国高胆固醇血症 TC 5 18mmol L 三率 水平较低 尤其在农村我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高 预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重 2007年以来 更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对ASCVD一级预防和二级预防的有效性和安全性国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展 我国人群的前瞻性队列研究 在长期随访的基础上 获得了20年随访的新数据 中国成人血脂异常防治指南 201
3、6年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 3 2020 5 4 新指南对推荐类别 证据等级的定义 I类 指已证实和 或 一致公认有益 有用和有效的操作或治疗 推荐使用 类 指有用和 或 有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗Iia类 有关证据 观点倾向于有用和 或 有效 应用这些操作或治疗是合理的Iib类 有关证据 观点尚不能被充分证明有用和 或 有效 可考虑应用III类 指已证实和 或 一致公认无用和 或 无效 并对一些病例可能有害的操作或治疗 不推荐使用 证据水平A 证据基于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B 证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平
4、C 仅为专家共识意见和 或 基于小规模研究 回顾性研究和注册研究结果 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 4 2020 5 4 血脂检测项目的临床价值 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 注 TC 总胆固醇 TG 甘油三酯 LDL C 低密度脂蛋白 HDL C 高密度脂蛋白 ApoA1 载脂蛋白A1 ApoB 载脂蛋白B Lp a 脂蛋白 a 5 2020 5 4 中国人群血脂合适水平和异常切点 1 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10
5、937 532 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 人民卫生出版社 2007 2016中国成人血脂异常防治指南1 2007中国成人血脂异常防治指南2 血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群 6 2020 5 4 血脂异常的分类 病因分类 继发性 原发性临床分类 高胆固醇血症 高TG血症 混合型高脂血症 低HDL C血症 1 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 532 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 人民卫生出版社 2007 7 2020 5 4 血脂异常筛查
6、建议20 40岁成年人至少每5年测量1次血脂 包括TC LDL C HDL C和TG 建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD患者及其高危人群 应每3 6个月测定1次血脂因ASCVD住院患者 应在入院时或入院24h内检测血脂 8 2020 5 4 血脂检查的重点对象 9 2020 5 4 总体心血管危险评估 对10年ASCVD发病危险为中危且年龄 55岁的人群 本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危险评估的建议 以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体 对包括血脂在内的危险因素进行早期干预 注 包括吸烟 低HDL C及男性 45岁或女性 55岁 慢性肾病患者的危险评估及治疗
7、请参见特殊人群血脂异常的治疗 ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 TC 总胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 非 HDL C 非高密度脂蛋白胆固醇 BMI 体重指数 1mmHg 0 133kPa 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 10 2020 5 4 血脂异常治疗原则 临床上应根据个体ASCVD危险程度 决定是否启动药物调脂治疗降低LDL C水平为首要干预靶点 I类推荐 A级证据 非HDL C为次要干预靶点 IIa类推荐 B级证据 将非 HDL C作为次要干预靶点 是考虑到高TG血症患者体内有残
8、粒脂蛋白升高 后者很可能具有致动脉粥样硬化作用调脂治疗需设定目标值 极高危者LDL C 1 8mmol L 高危者LDL C 2 6mmol L 中危和低危者LDL C 3 4mmol LLDL C基线值较高不能达目标值者 LDL C至少降低50 极高危患者LDL C基线在目标值以内者 LDL C 1 8mmol L LDL C仍应降低30 左右临床调脂达标 首选他汀类调脂药物 起始宜应用中等强度他汀 根据个体调脂疗效和耐受情况 适当调整剂量 若胆固醇水平不能达标 与其他调脂药物联合使用 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 11 202
9、0 5 4 对不同危险分层人群LDL C控制目标更严格 2016中国成人血脂异常防治指南1 2007中国成人血脂异常防治指南2 1 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 532 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 人民卫生出版社 2007 注 07 指南 未引入强化降脂降低LDL C幅度的概念 因为这些结果都来自于欧美 尚缺乏我国人群的研究 为了防控ASCVD危险 虽然以降低LDL C水平为主要目标 但同时应强调非 HDL C需达到基本目标值 12 2020 5 4 治疗性生活方式改变 13 2020 5 4 调脂
10、达标策略首选他汀 起始中等强度 为了调脂达标 临床上应首选他汀类调脂药物 I类推荐 A级证据 他汀调整血脂谱 显著降低TC LDL C和ApoB 降低TG和轻度升高HDL C水平 4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率 此后的CARE LIPID LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用 目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定 但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研究 建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀 根据个体调脂疗效和耐受情况 适当调整剂量 若胆固醇水平不达标 与其他调脂药物 如依折麦布 联合应用 可获得安全有效
11、的调脂效果 I类推荐 B级证据 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 14 2020 5 4 高强度 强化他汀获益不显著 在中国人群中 高强度 最大允许使用剂量他汀 的获益递增及安全性尚未能HPS2 THRIVE研究表明 釆用完全相同的他汀药物和剂量 中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL C水平DYSIS CHINA研究显示 增大他汀剂量并未使LDL C达标率增加CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE IT AtoZ TNT MIRACL和IDEAL等 与常规剂量他汀类相
12、比 冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件 但降低幅度不大 且不降低总死亡率此外 中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗 PCI 术前短期强化他汀治疗的心血管获益 最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐目前 尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 15 2020 5 4 2016血脂指南对他汀强度的推荐 2016中国成人血脂异常防治指南1 2007中国成人血脂异常防治指南2 使用他汀类药物应使LDL C至少降低30 40 达此降幅的他汀剂量 新指南将中等强
13、度他汀定义为每日剂量可降低LDL C25 50 他汀类药物降胆固醇强度 注 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 1 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 532 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 人民卫生出版社 2007 16 2020 5 4 新指南对TG的干预策略 当血清TG 1 7mmol L 150mg dl 时 首先应用非药物干预措施 包括治疗性饮食 减轻体重 减少饮酒 戒烈性酒等若TG水平仅轻 中度升高 2 3 5 6mmol L 200 500mg dl 为了
14、防控ASCVD危险 虽然以降低LDL C水平为主要目标 但同时应强调非HDL C需达到基本目标值经他汀治疗后 如非HDL C仍不能达到目标值 可在他汀类基础上加用贝特类 高纯度鱼油制剂对于严重高TG血症患者 即空腹TG 5 7mmol L 500mg dl 应首先考虑使用主要降低TG和VLDL C的药物 如贝特类 高纯度鱼油制剂或烟酸 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 17 2020 5 4 近年国外获准上市的新型调脂药物 微粒体TG转移蛋白抑制剂洛美他派 lomitapide 商品名为Juxtapid 于2012年由FDA批准上市
15、主要用于治疗HoFH 可使LDL C降低约40 该药不良反应发生率较高 主要表现为转氨酶升高或脂肪肝载脂蛋白B100合成抑制剂米泊美生 mipomersen 是第2代反义寡核苷酸 2013年FDA批准可单独或与其他调脂药联合用于治疗HoFH 前蛋白转化酶枯草溶菌素9 kexin9型 PCSK9 抑制剂欧盟医管局和美国FDA已批准evolocumab与alirocumab两种注射型PCSK9抑制剂上市 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 注 HoFH纯合子型家族性高胆固醇血症 18 2020 5 4 特殊人群血脂异常的管理 19 2020
16、 5 4 糖尿病血脂异常的管理 40岁及以上糖尿病患者血清LDL C水平应控制在2 6mmol L 100mg dl 以下 保持HDL C目标值在1 0mmol L 40mg dl 以上 糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程图进行危险分层干预管理 根据血脂异常特点 首选他汀类药物治疗 如合并高TG伴或不伴低HDL C者 可采用他汀类与贝特类药物联合应用 20 2020 5 4 代谢综合症血脂异常的管理 代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病 对已有ASCVD者要预防心血管事件再发 积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施 原则上应先启动生活方式治疗 如果不能达到目标 则应针对各个组份采取相应药物治疗 代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL C 2 6mmol L 100mg dl TG 1 7mmol L 150mg dl HDL C 1 0mmol L 40mg dl 21 2020 5 4 慢性肾脏疾病血脂异常的管理 在可耐受的前提下 推荐CKD患者应接受他汀类治疗 治疗目标 轻 中度CKD者LDL C 2 6mmol L 非 HDL
