《恶心心律失常急诊流程PPT参考幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶心心律失常急诊流程PPT参考幻灯片（97页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 恶性心律失常急诊流程 中科院合肥物质科学研究院肿瘤医院夏莉 1 2020 5 4 恶性心律失常急诊流程 合肥市产业园井岗镇社区卫生服务中心夏莉 2 2020 5 4 前言 恶性心律失常一般指恶性室性心律失常 其最严重的后果是猝死随着我国心血管疾病 特别是冠心病发病率的逐渐升高 恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因早期识别 及时而恰当的紧急处理 挽救更多患者的生命 3 2020 5 4 心脏骤停 概念 conception 危及生命的心律失常 恶性心律失常 致命性心律失常 心脏性猝死 4 2020 5 4 频率在230bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速 有发展成室扑或
2、和心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱 出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速 发作时伴晕厥 预激综合征合并房颤 特发性心室扑动或 和 心室颤动 快速型恶性心律失常 5 2020 5 4 缓慢型恶性心律失常 严重的病态窦房结综合症 高度或 度房室传导阻滞 阿斯综合症 6 2020 5 4 病因 器质性心脏病如 冠心病 心肌梗死 非缺血性心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病等 心肌炎 瓣膜病以及心力衰竭等无器质性心脏病 原发性心电异常如先天性QT延长综合症 Brugada综合症 特发性室速 特发性心室扑动或 和 心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等 7 2020 5 4 恶
3、性室性心律失常发生机理 电解质毒性物质 解剖 电异常心肌病变 梗死后离子通道异常 缺血缺氧机械牵拉 自主神经体液因素 儿茶酚胺 血管紧张素 药物 VT VF 8 2020 5 4 器质性心脏疾病 心肌细胞刺激 损伤 破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别 心肌易发生缺血 纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴 9 2020 5 4 急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因 强调原发病的治疗和诱因的及时纠正终止恶性心律失常 首要任务改善血流动力学状态 需全力以赴 综合处理 10 2020 5 4 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价 病人血流动力
4、学是否稳定 有无严重的症状和体征 这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据 快速心率是症状和体征的原因 一般心率超过150次 分 不要过份强调心律失常的诊断 应立即准备电转复 11 2020 5 4 急诊心律失常处理程序 12 2020 5 4 稳定的单形或多形室速处理程序 13 2020 5 4 室颤 无脉搏室速处理程序 14 2020 5 4 恶性心律失常的急诊治疗 恶性心律失常 通常指恶性室性心律失常 可引起严重血流动力学后果 持续性室速和室颤 有明确器质性心脏病 冠心病 心肌病 心力衰竭 无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少恶性心律失常导致心脏性
5、猝死 高度重视 早期识别 及时恰当紧急处理 最早临床根据LOWN等提出分级法对室早进行危险分层 室早分五级 早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大 0级无室早1级偶有单发室早 1 min或1 min或 30 h 3级多源性室早4级A 2个连发室早B 3个或以上连发室早5级伴有RonT现象室早 15 2020 5 4 一 对室性心律失常进行危险分层 Lown分级过多强调室性早搏本身情况 忽略病人基础病变及心脏情况 对室早过度治疗 造成临床医疗实践混乱 例一个无器质性心脏病 心功能良好 家族中无猝死病例 单纯频发室早 甚至短阵室速 预后是好的 猝死危险极低 如症状不明显或对生活工作没明显影响 不需给
6、特殊抗心律失常治疗 对心律失常症状不能耐受 考虑适当抗心律失常药物治疗 目的控制症状 非预防猝死 16 2020 5 4 室性早搏的心电图特点 1 QRS波群出现的时间提早2 QRS波群前没有P波3 QRS波群后有完全性补偿间歇4 QRS波群宽大畸形 时间达0 12秒以上5 T波方向与QRS波群的主波方向相反 17 2020 5 4 频发室性早搏 短阵室速 18 2020 5 4 多源性室性早搏 19 2020 5 4 成对出现 连发 的室早 20 2020 5 4 室性早搏二联律 21 2020 5 4 R ON T室性早搏二联律 22 2020 5 4 一 对室性心律失常进行危险分层 目前
7、根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类 良性室性心律失常 无器质性心脏病室早或非持续性室速 有预后意义室性心律失常 有器质性心脏病室早或非持续性室速 恶性室性心律失常 有血液动力学障碍后果持续室速和室颤 有明确的器质性心脏病 如冠心病 心肌病 心力衰竭等 预测恶性心律失常床指标 24小时动态心电图 心室晚电位 心率变异性 QT离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等 无心律失常直接相关症状 不必用抗心律失常药 不应行射频导管消融 充分向病人说明预后良好 解除其心理紧张 确有与心律失常直接相关症状 在做解释工作基础上 首选 R阻滞剂 也可用普罗帕酮 美西律 莫雷西嗪等
8、不宜用有脏器毒性或不良反应药物 如奎尼丁 索他洛尔和胺碘酮 治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准 不宜反复作动态心电图 不用I类药 应对基础心脏病进行治疗 急性左衰各种心律失常 应尽快控制心衰 注意查找和纠正低钾 低镁 洋地黄中毒等原因 慢性心衰 先用ACEI 利尿剂 洋地黄类和 R阻滞剂 急性心梗后 应尽快实施再灌注治疗 榕栓和直接PTCA 梗死相关血管开通时出现室早和加速性室性自主心律大多为一过性 一般不必用抗心律失常药 早期预防性使用利多卡因增加总死亡率 血流动力学不稳定频发室早或非持续性室速 可临时静脉用利多卡因 陈旧性心梗主要用阿司匹林 R阻滞剂 他汀类降脂药 有左心功能不全者使用
9、血管ACEI 对左室射血分数明显降低 或严重心衰频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮 23 2020 5 4 二 恶性室性心律失常的治疗策略 临床试验表明 恶性室性心律失常患者应首选ICD 埋藏式自动除颤复律起搏器 抗心律失常药物疗效总的来说不可靠 类不改善病人预后 显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险 类 一级预防首选药 受体阻滞剂降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率 类胺碘酮 减少心梗后和慢性心衰猝死风险 降低死亡率不显著 类维拉帕米 终止QT间期延长 由配对间期短室早多形性室速 左室特发性室速或起源于右室流出道室速 临床试验表明 胺碘酮是 受体阻滞剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死
10、危险药 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常一级预防药物 或与ICD联合使用 对心功能差老年病人首选胺碘酮 心功能好年轻病人可选用索他洛尔 24 2020 5 4 二 恶性室性心律失常的治疗策略 原发性心电紊乱性疾病先天性长QT间期综合征和Brugada综合征 可发生恶性室性心律失常 如尖端扭转型室速或室颤 心脏结构未能发现明显异常 但多数有明确家族成员猝死史 心电图有较特征性改变 先天性长QT间期综合征使用病人可耐受足够剂量 R阻滞剂 或起搏器与 R阻滞剂联用 或某些类型者用普罗帕酮 Brugada综合征室颤首选ICD 药物治疗不可靠 1992年 Brugada等报告 例猝
11、死患者伴有特殊心电图 表现为不典型右束支传导阻滞及明显右胸导联ST段抬高 后将称为 Brugada综合征 Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致家族性原发心电疾病 有特征性心电图 三联征 右束支阻滞 右胸导联ST抬高和T波倒置 编码钠通道 Ito1通道 IK ATP通道 及 或钙 钠交换电流的基因突变都可能Brugada综合征分子生物学基础 25 2020 5 4 26 2020 5 4 1阵发性室上性心动过速 PSVT 临床特点突然发作并突然终止 持续数3min 数小时或数日 部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥 心电图特点理应分为房性与交界区性 因P波常不易明辩 故将两者统称室上
12、性 心律绝对规则 频率多在150 240次 min QRS波与窦性者相同 若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形 ST T可有继发性改变 27 2020 5 4 1阵发性室上性心动过速 PSVT 急救处理机械刺激迷走神经方法此法在急危重症抢救中受一定限制 对无效或效果不良者可采用药物治疗 抗心律失常药物切忌多种药物同时使用 电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍着 可考虑同步直流电复律 能量不超过30J 洋地黄中毒者忌 压舌板刺激悬雍垂 诱发恶心呕吐Valsava法 深吸气后屏气再用力做呼气动作颈动脉按摩 仰卧位 先按摩右侧约5 10s 无效再按摩左侧 切忌两侧同时按摩 防引起脑部缺血 压迫
13、眼球眼球向下 拇指压迫一侧眼球上部10 15s无效试另侧 青光眼高度近视老人禁用 维拉帕米 异搏定 5mg稀释后静注 5min 发作中止即停止注射 15min后未能转复者重复1次 普罗帕酮 心律平 70mg稀释后静注 5min 10 20min后无效可重复1次 三磷酸腺苷 ATP 强迷走神经兴奋剂 ATP10 20mg稀释后快速静注 5 10s内 3 5min后未复律者可重复1次 洋地黄 西地兰0 4mg稀释后缓慢静注 2h后无效可再给0 2 0 4mg 室上速伴有心功能不全者首选 不能排除预激综合征者禁用 28 2020 5 4 2 阵发性室性心动过速 PVT 临床特点突发突止心动过速 发作
14、时心排血量减少 症状取决于心室率及持续时间 短暂 小于30s 症状不明显 持续30s以上者有心排血不足表现包括气急 少尿 低血压 心绞痛或晕厥 心电图 连续3个或3个以上室性异位搏动 QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 12s 心室律基本匀齐 频率多为140 200次 min 可有继发性ST T改变 有时可见保持固有节律窦性P波融合于QRS波不同部位 遇合适机会可发生心室夺获 29 2020 5 4 室性心动过速 30 2020 5 4 非持续性室性心动过速 上图 和加速性室性节律 下图 31 2020 5 4 单形性和多形性室性心动过速 32 2020 5 4 单形性室速存在房室分离现象 注
15、意箭头所指的P波 33 2020 5 4 单型性室性心动过速 34 2020 5 4 双向性室性心动过速 35 2020 5 4 急性心肌缺血引起的室早阵发性室速 36 2020 5 4 2 阵发性室性心动过速 PVT 急救处理最短时间内控制发作 选用抗心律失常药物的同时 应做好直流电同步复律准备 伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗 利多卡因 首选药物 室速对血液动力学影响不大 急性心梗后室速对其反应好 普鲁卡因酰胺 国内少用 胺碘酮血液动力学有影响血液动力学影响不大电击成功复律后胺碘酮口服负荷法维持 50 100mgiv 1 2min注完必要时5 10min后再给50mg 直至心律转复或在总
16、量达300mg为止 有效后1 4mg min静滴24 48h 10 15mg kg 静脉50 100mg min 效更佳 负荷剂量1 5 2 5mg kg 稀释10min内缓慢iv 血压许可和必要时可重复 总量达9mg kg 维持量1 0 1 5mg min静滴6h 根据病情逐减至0 5mg min维持 24h总量20mg kg 见效同时po制剂 快速负荷法po0 2mg 1 2h 总量1 1 2mg d 连用3d仍无效可停用 见效即改为0 2mg 2 d 7 10d后改为0 2mg d 37 2020 5 4 2 阵发性室性心动过速 PVT 索他洛尔苯妥英钠 洋地黄中毒 溴苄胺电复律室速伴有明显血流动力学障碍 药物治疗无效及室速持续时间超过2h者用同步直流电复律 初次能量为50J 转复不成加大能量至100 200J 或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量转复成功后需抗心律失常药物静滴维持预防复发 洋地黄室速药物无效时用低能量电复律 有明显血液动力学变化 需快速足量用药者不用逐渐加量 每日总量宜 320mg 免诱发尖端扭转型室速 药物治疗无效可心室刺激超速抑制终止室速 纠正相关因素
