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1、 临床诊疗指南 解读成人斯蒂尔病adult onsetstill sdisease AOSD 5 4 2020 1 临床上存在的问题 误诊 感染 漏诊率高诊断和鉴别诊断 淋巴瘤 困难烂用抗生素非常普遍治疗不规范 NSAID GC的剂量和疗程 DMARD的选择 5 4 2020 2 注 以下黑字是指南中的内容 概述 定义 斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎 JIA中的全身型 但相似的疾病也可发生于成年人 称为成人斯蒂尔病 AOSD 曾用名 变应性亚败血症 亚白 临床特征 高热 关节痛 炎 皮疹 中性粒细胞增多 严重者可伴有系统损害 5 4 2020 3 病因及发病机制 可能与感染 遗传和免
2、疫异常有关感染 不能确定与感染有关 链球菌 肠耶尔森菌 许多病毒 葡萄球菌等 遗传 HLA B8 Bw35 B44 DR4等免疫 细胞免疫 CTLA4 Ig 和体液免疫滑膜 淋巴细胞 浆细胞浸润 IgG IgM RF血清 TNF IL 1 IL 2 IL 6 sIL 2RTh CTL TCR T细胞 部分病人有自身抗体 C3 C4 CIC 中性粒细胞升高在发病机制中的作用 5 4 2020 4 流行病学 发病率 日本男0 22 10万 女0 34 10万发病年龄 14 16 83岁 好发年龄16 35岁 占76 男女患病率相似或女性稍多 女 男 1 1 2 1 分布无种族差异 无地域差异 5
3、4 2020 5 5 4 2020 6 发热 发生率98 100 是首发症状突然高热 39 以驰张热多见 一天一个高峰 午后开始升高 自行在次日早晨下降 部分患者体温不规则发热前可有畏寒 半数 但少有寒战热程 数天 数年 反复发作发热时皮疹 咽痛 关节疼痛等加重 热退时减轻抗生素无效 糖皮质激素或NSAIDs有效 5 4 2020 7 皮疹 主要表现之一 85 典型皮疹 弥漫性充血性红色斑疹 橘红色斑疹或斑丘疹 非典型皮疹 荨麻疹样皮疹 靶形疹等皮疹特征 一过性皮疹 即随发热出现 傍晚 随热退消失 次日晨 消退后多不留痕迹 形态多变 不同部位皮疹形态不一 皮疹分布 躯干 四肢 颈部 面部Kob
4、ner征 温热 机械刺激如搔抓摩擦 可使皮疹加重或表现明显 皮肤划痕征 5 4 2020 8 5 4 2020 9 关节肌肉症状 关节痛 100 87 98 关节炎 90 受累关节 膝 腕最常见 其次是踝 肩 肘 PIP MCP DIP MTP 早期受累关节数量少 后期增多 多关节炎 特点 早期关节症状多与发热相一致 一过性 很少有侵蚀破坏 晚期 数年 有可能出现侵蚀破坏强直 肌肉 肌肉酸痛 发热同时 四肢肌肉 腓肠肌 肌无力 肌酶 5 4 2020 10 咽痛 多数患者有咽痛 随发热出现或加重 热退缓解体检有咽部充血 咽后壁淋巴滤泡增生 扁桃体肿大咽拭子培养阴性抗生素治疗无效 5 4 202
5、0 11 淋巴结 脾 肝肿大 淋巴结肿大 44 81 浅表淋巴结肿大 肺门 肠系膜淋巴结肿大对称分布 质软 有轻压痛 大小不一特征 体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失病理 反应性增生 坏死性淋巴结炎 病肝脾肿大 脾肿大 50 95 肝肿大 1 3 轻 中度肿大 质软 5 4 2020 12 心脏损害肺和胸膜病变 5 4 2020 13 心包炎 积液心肌炎心内膜炎少见 肺部损害 浸润性炎症 肺炎 肺不张 肺出血 间质性肺炎等 或ARDS胸膜炎 胸腔积液 1 3 其他系统表现 消化系统 腹膜炎 功能性肠梗阻 肠系膜淋巴结炎 肝功能异常 3 4ALT 亚急性肝坏死 急性肝功衰以致死亡神经系统 中枢和周
6、围神经系统病变肾脏损害 蛋白尿 以发热时明显血液系统 溶贫 DIC MAS其他 淀粉样变性 葡萄膜炎 视网膜炎 药疹 过敏体质 NSAIDs 等 5 4 2020 14 与儿童斯蒂尔病比较 成人斯蒂尔病 女性多见 很少有眼部病变 有较多并发症儿童斯蒂尔病 男性居多 以关节型者居多 NSAID多可控制病情 5 4 2020 15 实验室检查 血常规 WBC 90 10 20 109 L 80 WBC 15 109 L N 0 9 核左移贫血 正细胞正色素性贫血血小板计数 50 骨髓 粒细胞增生活跃 核左移 胞浆内有中毒颗粒 似 感染性骨髓象 5 4 2020 16 血清铁蛋白 SF 正常人SF的
7、高低提示铁过多或缺乏SF 的因素 合成 如炎症和恶性肿瘤等 肝释放入血 肝细胞损害 清除 SF受体数量下降 SF 是AOSD特征 可作为诊断 疾病活动 疗效的指标糖化铁蛋白 GF 持续性低下 正常SF糖基化50 80 AOSD则 20 GF SF 比SF 更具有特征性 5 4 2020 17 实验室检查 ESR 100 多数 100mm hCRP 轻 中度 ANA和RF多阴性免疫球蛋白可升高滑液和浆膜腔积液 炎症性改变 WBC 病原学及肿瘤学检查均阴性 5 4 2020 18 实验室检查 诊断标准 日本标准 1992 5 4 2020 19 主要条件发热 39 并 1周关节痛 炎 2周典型皮疹
8、白细胞增高 15 109 L 包括中性粒细胞 0 80次要条件咽痛淋巴结和 或脾肿大肝功异常RF和ANA 排除感染性疾病 败血症 恶性肿瘤 淋巴瘤 其他风湿性疾病诊断 具有主要和次要条件 5项 至少2项主要标准 并排除上述疾病 可诊断AOSD 美国Cush标准 5 4 2020 20 必备条件发热 39 关节痛或关节炎RF 1 80ANA 1 100 另具备下列任何两项血WBC 15 109 L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大 本病目前无特异性诊断方法是建立排除性诊断的基础上 诊断要点 发热 最突出 最早症状 典型热型皮疹 典型皮疹关节痛 关节炎 血白细胞显著 中性粒为主 血培养阴性R
9、F ANA均阴性多种抗生素治疗无效 糖皮质激素有效 5 4 2020 21 鉴别诊断 恶性肿瘤 淋巴瘤 白血病等血液系统肿瘤 需多次骨髓穿刺及淋巴结活检 肺癌 纵隔肉瘤样癌 网织细胞肉瘤等感染性疾病 败血症 菌血症 脓肿 病毒感染 亚心 脑膜炎 结核病 莱姆病 布鲁氏杆菌病 梅毒 风湿热等其他结缔组织疾病 RA SLE pSS DM MCTD PAN WG TTP等 5 4 2020 22 治疗步骤 原则 5 4 2020 23 NSAIDs NSAID GC0 5 1mg kg d NSAID GC MTX NSAID GC MTX 其他DMARD 糖皮质激素冲击 生物制剂 缓解后 第一步
10、药物选择原则 5 4 2020 24 我个人使用方案 小复方疗法 供参考 个体化治疗原则 非甾类抗炎药 AOSD首选NSAIDs指征 发热 炎症 关节炎 疗效评价 单用NSAIDs约1 4有效药物选择 尼美舒利 乐松 消炎痛栓剂量及用法 通常需较大剂量 先用常规剂量 病程缓解后应继续用1 3个月 再逐渐减量 疗程 缓解稳定后减量持续2 3个月后停 副作用 需定期查血常规 肝功能 肾功能 冠心病 胃肠道疾病 肾功能不全 5 4 2020 25 糖皮质激素 适应证 NSAIDs疗效不佳 或NSAID不能耐受 重症患者如内脏受累 是治疗主药 大部分病人均使用 初始剂量 泼尼松 0 25 0 5 1
11、0mg kg d 1 2mg kg d GC MP0 5 1g d 3d 冲击维持治疗 症状控制 病情稳定1 3 1 个月后逐渐减量 2 5 5mg d 1 2W 以最小有效量维持 疗程 6个月 注意防止GIOP 双磷酸盐 活性VitD3 Ca ANFH 5 4 2020 26 DMARDs 免疫抑制剂 适应证 GC仍不能控制发热或减量后即复发关节炎表现明显 MTX LEF等 重症患者或内脏损害 免疫抑制剂CTX等 激素不能耐受 严重副反应或有禁忌如糖尿病等 DMARDs的选择 5 4 2020 27 DMARDs 免疫抑制剂的使用 5 4 2020 28 MTX 7 5 15mg W 2 2
12、4h后叶酸1 2 WLEF 10 20mg d 孕妇禁服HCQ 200 400mg dAZA 100mg d 50mg dSSZ 500mg d W 1 0g d W 1 5g d W 2 0g d 分二次口服 CsA 3 5mg kg d 200mg d 2 3mg kg dCTX 适用于重症患者 500 1000mg m2 3 4W 0 6g 次 2W MMF 0 5 0 75bid 生物制剂其他药物 5 4 2020 29 指征 难治 复发 重症 高度活动患者生物制剂 抗TNF 类克 益塞普 修美乐 恩利抗IL 1受体制剂 阿那白滞素抗IL 6受体制剂 tocihzumab 植物药 白芍
13、总苷雷公藤多甙青藤碱IVIg 指征 严重患者200 400mg kg d 3 5d 随访观察指标 疗效观察指标 临床症状 发热 和体征 皮疹 关节炎 BRT WBC SF ESR CRP 每月1次 药物不良反应监测 定期查BRT 肝功能 URT 肾功能 初期每月1次 以后每3月1次 减撤药方案 先减激素 后减DMARDs 维持治疗 GC MTX AOSD是排除性诊断疾病 即使确诊后仍要在随访过程中修订诊断 如转化为肿瘤 感染 其他疾病等 并改变治疗方案注意疗效与药物副作用之间的矛盾 5 4 2020 30 关于抗生素的使用 确诊为AOSD 没有感染依据 不使用抗生素因AOSD酷似细菌感染 如有细菌感染的可能 可先经验性应用足量抗生素5 7天 如无疗效又未找到感染灶 宜及时停用 5 4 2020 31 预后 AOSD病情 病程呈多样性少部分一次发作缓解后不再发作 自限倾向多数患者易反复发作少数为慢性持续活动的类型 慢性关节炎 酷似类风湿关节炎病死率4 死亡原因包括败血症 结核病 腹膜炎 急性肝衰 淀粉样变及DIC 或不明原因突然死亡 5 4 2020 32 33 Thankyou 5 4 2020 34
