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1、沈阳军区总医院张剑2016年7月沈阳 PCI术后患者的心脏康复 指南与现实 1 主要内容 PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCI术后心脏康复的相关机制 PCI术后心脏康复的实施流程 主要内容 PCI治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验 2 近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加 且20年内仍然会大幅度增长缺血性心脏病的PCI治疗及药物治疗已经与国际接轨PCI术后的危险因素预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务 缺血性心脏病已经成为威胁人类健康的重大的公共卫生问题 3 随着技术更新 PCI后心血管风险进一步降低 黑人 BMSvs黑人 DES 白人 BMSvs白人 DES 黑人 BMS 白人
2、BMS 黑人 DES 白人 DES 死亡和心梗事件率 试验入组后天数 2015年刚刚发表的 美国大型PCI登记研究结果 3326名PCI患者随访2年 显示药物洗脱支架 DES 患者的预后显著优于裸支架 BMS 4 PCI术后TIMI 3级血流 但 PCI术后TIMI 3级血流患者仍有 31 存在微循环障碍 74 出现术中心肌损伤 JAmCollCardiol 1998 31 338 43JAmCollCardiol 2002 40 662 8 稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛 改善心功能及生活质量 这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实 经皮冠状动脉介入治疗指南 200
3、9 指出 行PCI术的患者 PCI 以斑块为中心 以血管为中心 5 研究入选2287例冠心病患者 随机分为PCI 优化药物 n 1149 或优化药物 n 1138 两个治疗组 主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死 随访期为2 5 7 0年 中位数4 6年 优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病 结论作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略 PCI并未在优化药物治疗基础上降低死亡 心肌梗死或其他主要心血管事件风险 COURAGE研究 BodenWE etal NEnglJMed 2007 356 1503 16 6 NEJM 2007 356 1503 n 2287 冠心病患者 随机分为PCI和最
4、佳药物治疗2组 34 42 PCI 最佳 药物组 最佳 药物组 1年后仍有心绞痛发作的患者比例 常规血流动力学药物控制症状是不足够的 COURAGE研究 BodenWE etal NEnglJMed 2007 356 1503 16 7 美国NHLBI报告 即使PCI技术持续进步 术后1年心绞痛发生率仍高达20 时间技术特点 1997裸金属支架初步应用 1999统一格式裸金属支架 2001血管内近距离放射治疗 2004药物洗脱支架初步应用 2006药物洗脱支架 CircCardiovascQualOutcomes 2009 2 607 615 NHLBI 美国国立心肺血液研究所从1997 20
5、06年 连贯的入选8879例行PCI治疗的患者 评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势 8 血运重建后运动耐量普遍下降40 中国人群数据 北医三院进行的研究 N 326 急性心梗行PCI治疗患者 单支血管病变患者118例 多支血管病变完全血运重建患者112例 多支血管病变不完全血运重建患者96例 心梗后7 30天行心肺运动试验 评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响 WeiZhao FuchenZhang WeiGao etal JCardiothoracSurg 2014Mar19 9 50 9 PCI术后患者仍然面临诸多问题 PCI术后 死亡 支架内再狭窄 残余心绞痛 焦虑
6、抑郁 运动耐量下降 10 主要内容 PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCI术后心脏康复的相关机制 PCI术后心脏康复的实施流程 主要内容 PCI治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验 11 心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环 运动耐量降低 运动减少 心绞痛症状加重 12 IHD患者消除症状和恢复活动同等重要 JAmCollCardiol2012 60 e44 164 全面或近乎完全的消除心肌缺血症状 保持和恢复物理活动 功能状态和生活质量 13 美国指南推荐2005and2013 欧洲指南推荐2010 指南推荐 心脏康复 14 PCI后患者管理指南IA类推荐心脏康复 心脏康复 推荐I类
7、1 PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼 特别是在监测下锻炼的中高危患者 15 我国心脏康复处于起步阶段 16 学会制定心脏康复专家指南共识 17 本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化1994到2008 KashishGoeletal Circulation 2011 123 2344 2352 PCI术后运动康复已经越来越成为趋势 18 GoelK Circulation2011 123 2344 2352 PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者 45 总死亡率31 心血管死亡率27 死亡 心梗 靶血管重建 MayoClinic 2395患者 40 心脏康复
8、 Non CR CR Non CR CR Non CR CR 19 运动训练显著改善心绞痛症状 YoshimitsuSoga etal CircJ 2011 75 10 2379 86 前瞻性观察性研究 入选3672例成功进行支架置入患者 患者分为运动训练组 n 1592 和对照组 2080 评估运动训练对支架内血栓 不良心血管事件 因心绞痛恶化入院的影响 20 运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量 ClairMS etal ClinCardiol 2014 37 4 233 8 N 1312 经过介入或搭桥手术的冠心病患者 370例伴糖尿病 942例不伴糖尿病 参加36期心脏康复训练 对
9、比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异 21 支架管腔丢失 mm 运动康复改善PCI术后支架管腔丢失 本研究为随机对照临床试验 78名PCI急性心梗患者 随机分入9个月运动康复和无康复对照组 观察支架管腔丢失情况 Fig 2 Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup Medianlateluminallossperpatientwithrange LLL latelumenlossperstent Boxesshowtheinterquartilerange p 0 02fordifferenceoflatelumenlosspers
10、tentbetweengroups 0 14 0 57 0 54 0 88 P 0 02 22 主要内容 PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCI术后心脏康复的相关机制 PCI术后心脏康复的实施流程 主要内容 PCI治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验 23 24 PCI术后心脏康复的可能机制 增强心肌收缩力增加冠状动脉血流 促冠脉侧支形成 增加电稳定性可调节血压和心率 降低血管阻力抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集改善内皮功能抑制炎症反应 25 调节糖 脂代谢 增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张 有助于改
11、善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力 冠心病患者规律的运动训练可降低15 31 的全因死亡和心脏性死亡 PCI术后心脏康复的可能机制 主要内容 PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCI术后心脏康复的相关机制 PCI术后心脏康复的实施流程 主要内容 PCI治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验 26 何时开始心脏康复 DTSVG 一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示 开始越早 时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大 27 时间窗 依病情个体化 一旦脱离危险期即开始稳定患者 入院24h内不稳定患者 卧床时间宜延长 可3 7
12、天待病情稳定后进行 急性期康复 PCI术后患者康复程序 28 PCI术后患者康复程序 急性期康复运动 时间窗 出院后1 6个月运动训练内容 每周3 5次有或无心电血压监护下的运动包括有氧运动 阻抗运动及柔韧性训练等每次持续30 90min 共3个月左右推荐运动康复次数为36次 不低于25次 稳定期心脏康复 PCI术后患者康复程序 30 31 PCI术后心脏康复运动处方制定 运动强度 中低强度有氧运动无氧阈或60 80 VO2max kg METs 以最大心率的60 85 为指标RPEBorg分级约13 15级运动方式 步行 自行车 太极拳 运动时间和频率 10 60分钟 31 连续的间断的高强
13、度间断的 训练模式 85 90 30 40 90 95 50 60 32 33 PCI术后心脏康复注意点 根据冠状动脉病变情况 心脏功能 年龄等将病人分为低 中和高运动强度康复组 长期坚持康复运动 出院后定期进行康复评定 监测心肌缺血及再狭窄的发生作为冠心病二级预防的重要部分术后病人接受抗凝抗血小板治疗 康复运动中应注意有无出血 主要内容 PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCI术后心脏康复的相关机制 PCI术后心脏康复的实施流程 主要内容 PCI治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验 34 沈阳军区总医院心脏康复中心开展工作以来 已经对2000余例患者进行了运动心肺评估目前平均日行运动心
14、肺评估患者8 10人评估患者中90 为PCI术后患者 高危患者1386例 本中心经验 35 872例高危冠心病患者病因及介入诊疗情况 本中心高危冠心病患者均为冠脉造影检查术后 冠脉病变情况明确 经完全及不完全血运重建 为早期开展运动心肺评估及运动治疗提供了安全保障 36 心肺运动试验 测试时间选择美国心血管疾病康复与二级预防指南 出院前 应根据急性心肌梗死患者的具体情况 进行无创运动试验评估 I类推荐B级证据 本中心高危患者中急性心肌梗死229例 均为急诊或择期PCI术后 均在出院前行心肺运动试验 检查时间发病后3 28天 平均10 1天 介入诊疗术后1 14天 平均3 1天 37 强度选择
15、如何确定试验递增功率 美国心脏病学学会 ACC 美国心脏协会 AHA 和美国运动医学学会 ACSM 公布的运动试验指南推荐 个体化原则 运动试验总的持续时间8 12分钟本中心1386例高危患者平均递增功率为13 7 1 8W 无氧阈 3 0 0 6METs 27例未测出 平均峰值负荷 3 8 0 7METs 运动时间 7 3min 提示 高危患者运动耐量重度下降 宜选择低水平功率递增 心肺运动试验 BaladyGJ etal Circulation 2010 122 2 191 225 38 高危冠心病患者心肺运动试验完成情况 心肺运动试验 本中心高危康复患者1386例中有27例未测出无氧阈
16、占1 9 原因是恶性心律失常3例 自觉疲乏无力要求终止测试24例运动终点 达亚极量目标心率 17例 收缩压大于230mmHg 9例 自觉疲乏无力148例 终止时Borg评分 15 1 提示 高危围手术期患者主观担心运动风险 是峰值负荷偏低原因之一 故此类患者建议应用无氧阈法确定运动强度相对准确 39 心肺运动中的不良事件文献报道有心脏性原因包括心动过缓 心动过速 急性冠脉综合征 心力衰竭 低血压 晕厥 休克 死亡 很少见 发生率约10000次运动试验发生1例死亡时间 非心脏性包括肌肉骨骼创伤及软组织伤本中心872例高危患者发生不良事件5例 发生率 3 6 分别为低血压2例 频发室早 短阵室速2例 心动过缓1例 终止测试 监护观察对症处理后均缓解 心肺运动试验 FletcherGF etal Circulation 2013 128 8 873 934 40 注意事项体会行心肺运动实验前全面评估患者综合状态 严格掌握适应症及禁忌症高危患者选择偏低的测试递增功率 确保足够的运动时间测试过程中严密监测各项指标 患者状态及主观症状 严格掌握终止试验的指征配备抢救物品 设备及人员 心肺
