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1、 第三十三章胸部损伤病人的护理 第一节概述 一 解剖生理二 分类 一 闭合性损伤 二 开放性损伤三 临床表现四 诊断五 治疗 胸膜 二 分类 一 闭合性损伤 二 开放性损伤 三 临床表现 一 症状1 胸痛2 呼吸困难3 咯血4 休克 二 体征1 望 胸壁表面 运动情况2 触 压痛 捻发音 骨摩擦音 气管移位等3 叩 积气鼓音 积液浊音4 听 呼吸音减弱或消失 五 治疗 一 非手术治疗1 镇痛 抗感染 2 保持呼吸道通畅 胸穿 闭式引流 封闭伤口等 3 抗休克等治疗 二 手术治疗持续出血 大量漏气 心脏压塞 胸腹联合伤 存有异物 第二节肋骨骨折 一 病因二 病理生理三 临床表现及诊断四 治疗 一
2、 病因 1 外来暴力 直接暴力 间接暴力2 病理性骨折 恶性肿瘤 营养不良 长期激素治疗3 老年人骨质疏松 咳嗽 打喷嚏 二 病理生理 骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸 血胸 皮下气肿或引起咳血痰 咯血 骨折断端刺破肋间血管 出血 撕破动脉 引起喷射性出血 多根 多处肋骨骨折 产生反常呼吸运动 第二节肋骨骨折 概念 多根 多处肋骨骨折 特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化 产生反常呼吸运动 吸气时 软化区的胸壁内陷 呼气时 该区胸壁向外鼓出 此类胸廓称为连枷胸 三 临床表现及诊断 一 症状局部疼痛 咯血 多根多处肋骨骨折者 可有气促 呼吸困难 发绀 休克等 二 体征局部有压痛 肿胀
3、有时可触及骨折断端及骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿 三 并发症 气胸 血胸 四 胸部X线检查或CT可确诊 四 治疗 一 闭合性单处肋骨骨折 固定 止痛 防治并发症 二 闭合性多根多处肋骨骨折 1 止痛 固定或局部加压包扎 2 处理合并症反常呼吸 包扎固定 牵引固定 手术内固定 3 保持呼吸道通畅 防止感染 4 建立人工气道 维持呼吸功能 三 开放性肋骨骨折 清创缝合 包扎固定 合并气胸 血胸者行胸膜腔闭式引流 应用抗生素 预防感染 第三节气胸 概念 胸膜腔内积气称为气胸 分类 一 闭合性气胸二 开放性气胸三 张力性气胸 一 闭合性气胸 一 概念 空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔 伤道迅速闭合
4、不再有气体进入胸膜腔 胸膜腔与大气不相通 二 特点 不再继续发展 三 临床表现和诊断1 小量气胸 无明显症状 2 大量气胸 胸闷 胸痛 气促 气管移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱 3 胸部x线检查 肺萎陷 胸膜腔积气 积液 一 闭合性气胸 四 治疗原则1 小量气胸 无需治疗 2 大量气胸 胸穿 胸膜腔闭式引流 3 抗感染 二 开放性气胸 一 概念 胸壁有开放性伤口 胸膜腔与外界大气相通 呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔 引起纵隔摆动 甚至出现呼吸 循环功能严重障碍 二 特点 继续漏气 三 病理生理 四 临床表现和诊断1 症状 胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 发绀 休克 2 体征 胸壁见到一个吮
5、吸性伤口而在呼吸时发出 嘶嘶 声 胸部及颈部皮下可触及捻发音 气管 心脏向健侧移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 3 胸部X线检查 伤侧肺萎陷 气管及心脏向健侧移位 二 开放性气胸 二 开放性气胸 五 治疗1 急救处理紧急封闭伤口抽气减压2 专科处理 1 清创缝合 2 胸膜腔闭式引流 3 剖胸探查 4 预防及处理并发症 给氧 输血补液抗休克 应用抗生素 三 张力性气胸 一 概念 又称高压性气胸 伤后伤口与胸膜腔相通 且形成活瓣 致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内 呼气时活瓣关闭 空气只能进入而不能排出 腔内随着空气的不断增多 压力越来越大 病人出现进行性呼吸困难 大汗淋漓 休克等 二 病因
6、 肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 医源性 三 病理生理 三 张力性气胸 四 临床表现和诊断1 症状极度呼吸困难 大汗淋漓 发绀 烦躁不安 昏迷 休克 窒息 2 体征气管和心影向健侧偏移 伤侧胸部饱满 呼吸幅度减小 皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 3 胸部x线检查肺萎缩 大量积气 气管和心脏移向健侧 4 穿刺 高压气体向外冲 症状好转又加重 三 张力性气胸 五 治疗1 急救处理 立即排气减压 2 专科处理 1 胸膜腔闭式引流术 2 剖胸探查 3 应用抗生素 三种气胸比较 第四节血胸 一 定义胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸 二 临床表现和诊断 一 小量血胸可无明显症状 胸片显示肋
7、隔角变钝 二 中量和大量血胸休克症状 胸腔积液 三 血胸并发感染感染症状 四 胸部x线检查胸腔积液 纵隔移位 合并气胸显示液平 五 胸穿抽得血液可确诊 第四节血胸 三 治疗 一 非进行性血胸 小量自然吸收 胸穿 胸膜腔闭式引流 二 进行性血胸 抗休克 同时手术探查 三 凝固性血胸 出血停止后手术 对已感染者按脓胸处理 第五节护理 一 胸部损伤病人的护理二 胸膜腔闭式引流病人的护理 一 胸部损伤病人的护理 护理评估护理诊断护理措施健康教育 护理评估 一 健康史1 一般资料2 受伤史 二 身体状况 三 心理和社会支持状况 护理诊断 1 气体交换受损2 心输出量减少3 疼痛4 焦虑 恐惧5 清理呼吸
8、道无效6 潜在并发症肺不张 肺部或胸腔感染 心脏压塞 护理措施 一 现场急救 二 维持正常呼吸功能 三 病情观察 四 维持正常心输出量 五 减轻疼痛与不适 六 预防感染 七 床旁急救 八 心理护理 一 现场急救 1 连枷胸 加压包扎 2 开放性气胸 立即封闭伤口 3 大量闭合性气胸或张力性气胸 立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流 二 维持呼吸功能 1 保持呼吸道通畅 预防窒息2 吸氧3 病情稳定者给予半卧位4 鼓励病人作深呼吸运动 协助病人咳嗽排痰5 遵医嘱使用祛痰药6 雾化吸入7 协助病人翻身 扶坐 拍背 减少肺部并发症8 必要时吸痰9 必要时行气管切开 呼吸机辅助呼吸 三 病情观察 1 严密观察
9、生命体征的变化 2 观察有无气促 发绀 呼吸困难及呼吸的频率 节律 幅度 3 有无气管移位 皮下气肿 4 有无心包填塞征象 四 维持正常心输出量 1 迅速建立静脉通路 2 合理补液 维持水 电解质酸碱平衡 3 剖胸止血术 五 减轻疼痛与不适 1 肋骨骨折 胸带固定1 普鲁卡因封闭2 连枷胸 悬吊牵引内固定术3 非药物性4 遵医嘱使用止痛剂 六 预防感染 1 密切观察体温变化2 配合医师及时处理伤口3 鼓励病人深呼吸 有效咳嗽 排痰4 保持胸膜腔闭式引流通畅5 遵医嘱使用抗生素6 开放性伤口 注射破伤风抗毒素 七 床旁急救 1 解除心脏压塞2 作好剖胸探查术前准备3 快速输血 抗休克治疗4 心脏
10、骤停 心肺复苏 八 心理护理 1 加强病房巡视 增进与病人的交流 2 鼓励病人说出恐惧 紧张的原因 3 耐心倾听病人的诉说 认真解答病人提出的每一个问题 4 关心体贴病人 帮助其树立战胜疾病的信心 5 介绍各项检查治疗护理相关知识 健康教育 一 急救知识 二 介绍各项检查治疗护理相关知识 三 出院指导 一 急救知识 1 急诊术前指导2 变开放性损伤为闭合性损伤3 刺入心脏的异物不急于拔除4 家属应详细介绍病人的受伤史 二 介绍各项检查治疗护理相关知识 1 解释各项检查 治疗的意义和注意事项2 体位指导3 指导练习腹式深呼吸 有效咳嗽4 鼓励病人早期活动 三 出院指导 1 注意安全 防止意外事故
11、的发生 2 出院后1 3月回院复查 如突然出现胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 心慌 咯血等立即就医3 休息与活动 4 饮食 二 胸膜腔闭式引流的实施与护理 一 目的 二 原理 三 适应证 四 胸膜腔闭式引流装置 五 胸膜腔闭式引流管的安置 六 护理措施 一 目的 1 排除胸膜腔内的液体及气体 并预防其反流 2 重建胸膜腔内负压 使肺复张 3 平衡压力 预防纵隔移位 全肺切除 胸膜腔闭式引流装置 二 原理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔因积气或积液形成高压时 胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内 当胸膜腔内负压恢复时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气
12、进入胸膜腔 三 适应证 气胸血胸脓胸心胸手术后 胸膜腔闭式引流管的安置 目的部位管径 排液腋中 后线第1 5 2cm6 8肋间 排气锁骨中线第1cm2肋间 排脓脓腔最低点1 5 2cm 胸膜腔闭式引流 一 肋间径路 二 肋床径路慢性脓胸 病程长 经肋间引流不畅者 六 护理措施 1 保持管道的密闭2 严格无菌操作 防止逆行感染3 保持引流管通畅4 观察和记录5 拔管 指征 方法 6 拔管后的护理 1 保持管道的密闭 1 使用前 使用过程中检查整个引流装置是否密闭 保持管道连接处衔接牢固 2 保持引流瓶直立 长管没入水中3 4cm 3 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密 4 更换引流瓶或搬动病人
13、送检时 需双钳夹闭引流管 5 妥善固定引流管 防止滑脱 6 引流管连接处滑脱或引流瓶损坏 应立即双钳夹闭胸壁引流管 并更换整个装置 7 若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 配合医生进一步处理 2 严格无菌操作 防止逆行感染 1 引流装置应保持无菌 2 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 3 引流瓶低于胸壁引流伤口60 100cm 4 每周更换引流瓶一次 每日更换引流液 更换时严格遵守无菌原则 5 胸腔闭式引流的护理由护士完成 3 保持引流管通畅 1 半卧位 2 定时挤压引流管 防止引流管阻塞 扭曲 受压 3 鼓励病人咳嗽 深呼吸及变换体位 4 观察和记录 1 注意观察长玻璃管中的水柱波动 2
14、 观察引流液的量 性质 颜色 并准确记录 六 护理措施 1 保持管道的密闭2 严格无菌操作 防止逆行感染3 保持引流管通畅4 观察和记录5 拔管 指征 方法 6 拔管后的护理 本章重点 1 掌握 连枷胸 各类气胸及血胸的概念 开放性气胸 张力性气胸的急救处理 胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施 2 熟悉 胸部损伤 各类气胸 心包填塞的临床表现 3 了解 肋骨骨折的处理原则 复习思考题 1 张力性气胸的临床表现有哪些 发生了张力性气胸应如何处理 2 开放性气胸的临床表现有哪些 请说出开放性气胸的急救原则 3 何为连枷胸 出现连枷胸应如何处理 4 胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能 5
15、 心包填塞的临床表现有哪些 如何配合急救 6 简述胸膜腔闭式引流的护理 第三十五章肺部疾病外科治疗病人的护理 肺癌 一 概述 概念 多数起源于支气管粘膜上皮 亦称支气管肺癌 发病率越来越高 40岁以上为主 男女比例3 5 1 全世界有120万人 年死于肺癌 部位 原发 继发 右肺多于左肺 上叶多于下叶 病因 二 病理分型 按解剖部位分类中央型肺癌 靠近肺门 起源于主支气管 肺叶支气管周围型肺癌 肺周 起源于肺段支气管以下按组织学分类鳞癌占50 50岁以上的男性多见腺癌女性相对多见 年龄较小 小细胞癌 未分化小细胞癌 大细胞癌少数病例为混合型肺癌 三 转移途径 直接扩散淋巴转移血行转移 四 临床
16、表现 1 早期无明显症状 癌肿增大后 常出现刺激性咳嗽 痰中带血 支气管阻塞 出现胸闷 气促 发热 胸痛等症状 2 晚期膈肌麻痹 声音嘶哑 上腔静脉综合征 胸腔积液 气促 呼吸困难 剧烈胸痛 颈交感神经综合征 3 肺外症状 五 辅助检查 1 X线检查2 痰脱落细胞检查3 支气管镜检查 对中央型肺癌诊断阳性率高4 其他 CT MRI 纵隔镜检查 放射性核素肺扫描 肺活检 淋巴结活检 胸水检查等 六 诊断 40岁以上出现刺激性干咳 久咳不愈 痰中带血 胸痛 胸闷等症状者 锁骨上或颈部淋巴结肿大 辅助检查阳性 七 治疗 肺癌治疗方法 以手术治疗为主的综合治疗 小细胞癌 放疗或化疗为主的综合治疗 非小细胞癌 手术为主的综合治疗 新技术应用 支气管动脉或肺动脉插管灌注双途径化疗 灌注途径 支气管动脉和胸腔吸入化疗大剂量化疗联合自体骨髓移植术中放疗外科冷冻治疗 八 护理 护理评估护理诊断护理措施健康教育 护理评估 一 术前评估1 健康史2 身体状况3 心理和社会支持情况 二 术后评估1 术中情况2 生命体征3 伤口与引流管4 心理状态与认知程度 护理诊断 1 焦虑 恐惧2 气体交换受损3 低效性呼
