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1、2020 5 3 外科急腹症总论 定义 急腹症是指腹腔内的器官因急性炎症穿孔破裂扭转梗阻血运障碍腹腔内或消化道大出血等引起的急性腹痛为主要症状的疾病 特点 起病急 发展快 变化多 危害大 需要及时诊断及处理 否则有可能导致严重后果 一般在7天左右或好转或死亡 都或早或晚有腹膜炎存在 大多数病人需急诊手术治疗 但隨着医学的发展 有的病人在严密观下可以保守治疗 但病情无好转时 应立即手术 发病率 各种疾病的发病率以地区 民族 生活习惯及水平的不同而异 美国德州以腹部外伤性急诊为多见 57 印度以肠梗阻为多见 37 国内以阑尾炎 胆囊炎 胰腺炎 肠梗阻及胃十二指肠溃疡穿孔5种疾病多见 城市里以胆囊炎
2、 胰腺炎多见 农村以上消化道溃疡穿孔 肠梗阻多见 2020 5 3 腹痛1 内脏痛 特点是疼痛部位与病变脏器不一定相符 可在腹部与该脏器相距较远的地方 这是通过腹腔神经和相应脊髓段的反应 但一支腹腔神经可分入到几个脏器 且一个脏器的神经可进入敉个脊髓段 因此疼痛部位病人可能说不清 中空脏器痛 平滑肌痉挛 鼓胀等 呈间歇性绞痛实性脏器痛 内脏包膜 持续胀痛脏器缺血痛 剧烈而持续 2020 5 3 2 腹壁腹膜痛 持续性 病人能正确指出疼痛部位 该部位往往有压痛 肌卫和反跳痛 产生腹膜痛的原因是每一脏器都有一相应的腹膜区 如有炎症涉及到该相应的腹膜区 则该区可有明确疼痛 其疼痛程度与范围往往与刺激
3、物的性质及量有关 痛疼的脊神经来原是第8对肋间神经分布到剑突下 第10到脐周 第12到耻骨上部 3 感应痛 也称放射痛 疼痛部位可远离病灶 这和传入的脊神经有关 如胆囊炎可引起右肩背痛 心梗可引起右侧腹痛等 诊断 要在疾病早期 在较短时间内 依靠病史 体检及有限的一些化验及影像学检查作出正确诊断 争得及时的治疗 一 重视病史 发病前的情况及外伤史 特别是腹痛症 其次是胃肠道症状及感染中毒症状 要与非外科性急性腹痛相鉴别 注意年令性别职业体质及全身性疾病史 手术史等等 有时起到是否正确诊断及治疗的关键 诊断 二 体格检查 血压 脉博 呼吸等一般情况全身检查 按系统进行 特别要注意与腹部疾病相关的
4、体征 如黄染 胸水 淋巴结 水肿等 另外要注意各主要脏器的伴发病症状 腹部 按顺序 望闻问切 视 体位 行动 呼吸 色泽 膨隆 肠型 血管等 扪 是最主要的捡查 判断有无腹膜刺激症及程度 脏器肿大 肿块及其他异常 肛门指诊 叩 肝浊音界 脾的高度 腹胀 腹水 肝肾区叩痛等 听 肠鸣音 振水音等 这是基本功 不能以现代检查去替代 2020 5 3 一 诊断三 化验及辅助捡查三大常规化验 肝肾功能及心肺等常规的实验室捡查必需进行 一定要重视这最基本而重要的诊断手段 特殊捡查 需要时一定要捡查 包括各影象学捡查 各种内镜捡查 穿刺细胞学或活检等 要结合病人的具体情况 如年令 体质 职业 文化程度 社
5、会背景 一个正确的诊断要依赖对各种资料的综合 分析 要善放於思考和判断 不能人芸亦芸 有任何疑问必须能解择 不能想当然 这是涉及病人安危的大事 要不耻於问 2020 5 3 急腹症的病因 1 炎症性 腹痛起病相对较慢 逐惭加重 呈持续性 部位固定 范围由小到大 可有腹膜刺激症 伴发烧 恶心呕吐 wbc升高 脉快 腹膜炎广泛时肠呜消失 感染严重时可出现中毒性休克 2 穿孔性 中空脏器破裂 突然发作剧痛 持续性 肠鸣减弱到消失 有气腹或渗液 腹膜刺激症 3 梗阻性 一般发病急 绞痛 陈发加剧 由不同脏器的梗阻可伴不同的症状和体征 4 绞窄性 血运障碍 痛剧 部位广 可因器官扭转 肠套叠 内疝 动脉
6、栓塞等引起 5 出血性 自发性或外伤性脏器破裂而引起 或消化道出血 腹痛相对轻 但可伴出血性休克等症状 2020 5 3 常见的外科急腹症 上腹部炎性 急性胆囊炎 急性化脓性胆管炎 急性胰腺炎 坏死性肠炎 腹膜炎 肝脓肿 膈下脓肿等空腔脏器破裂或穿孔 胃 十二指肠 胆囊 肠等脏器破裂及肿瘤破裂 肝 胆 胰 脾 肾及肿瘤等 梗阻和绞窄 胆道梗阻 结石 蛔虫或 肿瘤 急性胃扩张或扭转 肠梗阻 内疝 肠扭转 粘连带压迫等 血管破裂出血 消化道出血 腹腔内出血 血管栓塞 肝 脾栓塞 肠系膜血管栓塞 内科疾病 急性胃炎 心绞痛或心肌梗死 肺炎 胸膜炎 过敏性紫癜 腹型感冒 2020 5 3 下一步 下腹
7、部脏器破裂穿孔 结肠伤寒穿孔 梅克尔憩窒穿孔 外伤 自发性穿孔等梗阻或绞窄 各种原因的肠梗阻和肠绞窄 肠套叠 扭转 嵌顿疝 泌尿结石炎性 急性阑尾炎 急性淋巴结炎 急性结肠憩窒炎 特发性结肠坏死 盆腔或肠间脓肿破裂 结肠 小肠 膀胱外伤等 妇科 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转 异位妊娠破裂 卵巢滤泡或黄体破裂 2020 5 3 确定是否是外科急腹症外科急腹症的特点 1 腹痛为首发症状 且持续存在 部位固定 2 腹部体征固定 有压痛 反跳痛 肌紧张 3 肠鸣音亢进并气过水声 或肠鸣音消失并腹胀4 有休克 或进行性贫血 5 腹穿有异常发现 6 腹部B超或平片有气腹或渗液或脏器破裂等 7 发病急 进展快
8、变化多 要持续动态地密切观察病情的变化 2020 5 3 介绍 急腹症的处理原则未确定诊断前 严密观察病情变化 要四禁 禁食 禁用止痛药 禁用泻药 禁洗肠 和四抗 抗休克 抗炎症 抗腹胀 抗水电紊乱 积极进行所需捡查以求确诊 大多数病人经过积极检查 仔细而全面分析可以获得正确的诊断 确定诊断后 制定合理的治疗方针应手术的要不失时机地及时手术 解除病因 避免脏器进一步受损 极大多数的外科急腹症病人需要及时手术治疗可以不手术的 积极进行保守治疗 并密切观察变化 难以确定诊断 有极少数的病人 虽经努力仍不能明确诊断 但病情危重 且确有腹膜炎等手术探查的指征 为了授挽救病人 亦应积极手术 因手术探查本身也是一种明确诊断的手段 治疗原则 1 区别对待 不但根据各疾病的程度 并需按男女老幼 身质 地区 社会情况等考虑 2 是否需手术 大多数病人需手术治疗 但对有一些疾病 因程度轻可以非手术治疗 然必须严密观察 必要时立即手术 3 手术时机 要速决 果断 要在出现并发症之前 要有一时间观念 但要作好短期而必要的术前准备 4 手术方法 安全第一 根据全身情况及条件 争取一次手术解决 力求手术简单解决主要矛盾
