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1、外科水电解质问题一 比例很重要总体水（TBW）占体重60%；ICF占TBW的2/3；ECF占TBW1/3，其中PV占ECF的1/4，IF占ECF的3/4。二 ECF的概念：ECF=（ PV + IF ）。三 IF包括功能部分和相对非功能部分；强调第三间隙（如水肿）没有功能。ECF主要是Na离子，ICF主要是K离子。四 Gibbs-Donnan平衡：PV蛋白质浓度IF；PV阳离子浓度IF；PV无机阴离子浓度 IF。五 张性（即有效渗克分子浓度），只限于非通透性溶质（如Na，K，无胰岛素的葡萄糖），能够影响水在ECF和ICF中的移动。最简单的估算方法2*Na。六 高张一定伴随高渗，高渗却不一定伴随
2、高张。七 水电平衡紊乱的三大分类中重点强调了浓度异常（以下为课件中有关于此的重点：尿崩症，高血糖；低Na血症）。八 高渗性而无高张性的代表尿毒症（甚至可能低张）。通透性溶质（尿素）在ECF与ICF均匀分布无高张性，总渗克分子浓度升高；在急性肾衰可伴有TBW增多血钠降低，反而呈低张性。（老师并未明确指出其重要性，但此例较有特点）九 “高渗性与高张性并存”之“纯水丢失”（ECF与ICF按同等比例减少，PV减少不明显）典型尿崩症。大量排尿，进行性高钠血症（纠正高张性占首位）；如果净水丢失超过7公升很快出现低血容量、休克或中枢神经障碍（首要措施是纠正低血容量，补充容量优先于纠正高张性）。十 “高渗性与
3、高张性并存”之“等渗盐液丢失”ECF 选择性减少，PV减少明显，易引起低血压。特殊情况如果丢失的是K，ICF主要受到影响。十一 “高渗性与高张性并存”之“非通透性溶质增加”典型高血糖。这里要注意高血糖可以引起低Na血症（水从ICF向ECF转移）。十二 低Na血症。首先注意高脂血症导致的假性低K血症。这里老师重点、长篇幅讲的问题是CSW与SIADH：CSW属于丢失型低钠血症，源于使肾丧失保存钠的能力致低容量状态，治疗应补充水与盐；SIADH属于稀释型低钠血症，源于不恰当的ADH分泌或肾对ADH敏感性增加引起水潴留，治疗应限制水摄入。二者诊断易混淆，治疗又相反，所以需要鉴别，但ADH血水平不可靠容
4、易误导，最重要的鉴别手段是对血容量进行评估。实验室鉴别诊断中“Ht、蛋白血浓度增高”、“低钠血症但尿钠浓度明显增高”、“低钠血症时血钾增高”这些都提示CSW，但是需要注意SIADH 有不明原因的尿排钠增多，也有无原因的“无水肿”状态，这些都是与其“水钠潴留”的特点不太一致的地方，需要注意。十三 低钠血症的第一种分类：假性（高脂血），高渗性（高血糖），低渗性。第二种分类：丢失性（CSW），潴留性（SIADH）。十四 成分异常讲的非常简单，强调注意K与心肌功能的关系。十五 水电平衡紊乱在治疗过程中，最优先需要考虑的是血容量，其次才考虑渗透压、张性、酸碱平衡及卡路里热量的问题。1，3，5，9，11，12最为重要。有些说的简略而不易理解的地方，请参照课件。
