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1、 胸腔积液 正常人胸腔内有3 15ml液体 正常人每24小时有500 1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收 其余的液体由淋巴系统回收至血液 滤过与吸收处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 即产生胸腔积液 pleuraleffusion 简称胸水 第一部分 胸水产生的原理 胸水循环机制 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔 而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零 故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收 一 胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭 缩窄性心包炎二 胸膜通透性增加如胸膜炎症 结核病 肺炎 结缔组织病 胸膜肿瘤三 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症 肝硬化 肾病综合
2、症四 壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等五 损伤主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等六 医源性药物 放射治疗 消化内镜检查和治疗 支气管动脉栓塞术 卵巢过度刺激综合征 液体负荷过大 冠脉搭桥手术 骨髓移植 中心静脉置管穿破和腹膜透析等 都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液 积液量少于0 3L时症状多不明显 若超过0 5L 患者渐感胸闷 胸腔积液检查内容1 颜色 黄色 深 浅 血性乳糜性脓性气味 腐臭味 氨味透明度细胞总数细胞分类淋巴细胞中性粒细胞嗜酸细胞 第二部分 第一节实验室检查大体内容 积液颜色提示诊断淡黄漏出液 某些渗出液红 血性 肿瘤 外伤或肺栓塞 结核白 乳样 乳
3、糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎脓性脓胸 胸腔积液检查内容2 胸腔积液检查3 生化 胸水蛋白质胸水LDH胸水腺苷酸脱氨酶 ADA 胸水胆固醇 胆红素胸水淀粉酶胸水葡萄糖检查乳糜定性 胸水肿瘤标志物 CEA CA125 CA199 胸水类风湿因子 RF 胸水免疫分型胸水找脱落细胞 细胞蜡块分析SLE 狼疮细胞 胸腔积液检查4 免疫和病理 胸腔积液检查5 病原学检查 胸水涂片 革兰染色 涂片找抗酸杆菌胸水培养 细菌 真菌培养 结核菌培养 第二部分第二节 实验室和特殊检查 具体介绍 一 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 一 外观1 漏出液透明清亮 静置不凝固 比重1 018
4、 3 脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味 4 血性胸水 肿瘤 结核 肺栓塞5 乳状胸水 乳糜胸 胆固醇积液6 巧克力色胸水 阿米巴肝脓肿 慢性血胸7 黑色胸水 曲霉感染8 黄绿色胸水 类风湿性关节炎 二 细胞漏出液细胞数常少于100 106 L 以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的白细胞常超过500 106 L 脓胸时白细胞多达10000 106 L以上 恶性胸液中约有40 90 可查到恶性肿瘤细胞 反复多次检查可提高检出率 非结核性胸液中间皮细胞超过5 结核性胸液中常低于5 中性粒细胞增多 急性炎症淋巴细胞为主 结核或肿瘤嗜酸性粒细胞 寄生虫感染或结缔组织病红细胞超过100 109 L 创
5、伤 肿瘤 肺梗死 三 pH结核性胸液pH常4 52mmol L 呈乳状混浊 苏丹 染成红色 但胆固醇含量不高 可见于胸导管破裂时 七 葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近 漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常 而结核 恶性 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可 3 3mmol L 八 酶胸液乳酸脱氢酶 LDH 含量增高 大于200U L 且胸液LDH 血清LDH比值大于0 6时 提示为渗出液 LDH 500U L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染 腺苷脱氨酶 ADA 在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时 因细胞免疫受刺激 淋巴细胞明显增多 故胸液中ADA可高于100U L
6、 一般不超过45U L 其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高 九 免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时 T淋巴细胞增高 尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4 CD4 为主 系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3 C4成分降低 且免疫复合物的含量增高 十 肿瘤标志物若胸水CEA 20 g L或胸水 血清CEA 1 常提示为恶性胸水 其敏感性为40 60 特异性为70 88 胸腔积液量0 3 0 5L时 X线仅见肋隔角变钝 更多的积液显示有向外侧 向上的弧形上缘的积液影 其他 胸水葡萄糖 葡萄糖降低定义 60mg dl 3 33mmol L 积液 血清 0 5类肺炎性胸积液明显降低降低越多患复
7、杂性胸积液可能性越大 40mg dl 肋间插管引流指征类风湿性疾病42 10mg dl 78 30mg dl极端0恶性胸腔积液15 25 3 33mmol L预测预后葡萄糖降低者胸膜病变严重 范围广2 细胞学检查阳性率高3 胸膜活检阳性率高4 化学性胸膜固定术效果差5 存活时间较短结核性胸膜炎 其他 胸水淀粉酶 急性胰腺炎早期正常 随时间升高 胸痛 呼吸困难和胸水可作为第一线索慢性胰腺炎胸水和血清均升高 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者 病人无腹部症状 胸水淀粉酶可建立诊断食管破裂唾液型淀粉酶升高 破裂后2小时内升高 胸积液淀粉酶升高标准 血清正常值上限胸水 血清比值 1 0胰腺疾病机制1 胰酶与膈
8、肌的直接接触2 腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔3 胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管4 液体从后腹膜进入纵膈 红细胞血性胸腔积液 HCT 1 无意义 RBC大于100 10E9 L创伤肺栓塞 HCT 50 外周血 血胸 淋巴细胞1大于50 2淋巴瘤3其他恶性肿瘤4慢性感染 结核 真菌5结节病 嗜酸性粒细胞 10 胸膜腔内积气胸膜腔内积血药物诱发的胸腔积液 丹曲林 溴隐亭等 恶性肿瘤寄生虫 肺吸虫等 其他 胸水血细胞 第三部分 胸腔积液病因诊断程序 根据病史特点和体检体征判断胸穿抽液 首先判断渗出液和漏出液如果为漏出液 胸水无需进一步检查 病因主要是静水压增高和低蛋白血症 常见于心衰 肝硬化 肾病综合征等如果
9、为渗出液 需要进一步检查胸水明确原因 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 否 漏出液 诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上 渗出液 治疗 心衰 肝硬化 肾病等 1胸水 血清蛋白 0 52胸水 血清LDH 0 63胸水LDH 2 3血清LDH or 200IU L 查体 胸片 CT B超等 进一步检查 哈里森内科学 第15版p1864 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶 Glu 细胞学 细胞分类 培养 染色检查 结核标志物检查 Glu 3 3mmol L恶性胸水细菌感染类风湿性 淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水 不能确诊 哈里森内科学 第15版p1864 否 治疗肺栓塞 否 结核标
10、志物 抗结核治疗 症状是否改善 考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检 观察 是 是 哈里森内科学 第15版p1864 考虑肺栓塞 CT 灌注扫描检查 二 区别漏出液和渗出液 1 外观漏出液 清澈透明 无色或浅黄色 不凝固渗出液 透明或草黄色或棕黄色 或血性 可自行凝固2 李凡他试验 阳性3 比重 1 018为界 4 蛋白质含量 30g L为界 5 细胞数 500 106 L为界 小于以上界限为漏出液 反之为渗出液 以上为传统法 方法一 以上缺乏特异性 因为胸水蛋白 细胞数多少除与原发病外 还与胸水数量及生成速度有关 Light提出新的鉴别标准 1 胸水中蛋白血清中蛋白2 胸水中LDH血清中LDH3
11、胸水中LDH水平 血清正常值高限的2 3此外 诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度 1 56mmol L 胸腔积液 血清胆红素比例 0 6 血清 胸腔积液白蛋白梯度 12g L 0 5 0 6 方法二 漏出液的病因 漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹透低白蛋白血症尿胸肺不张缩窄性心包炎上腔静脉阻塞 评论利尿可致假性渗出液往往同时有腹水双侧积液腹透后48小时内发生应有全身水肿 同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加双侧积液急性高静脉压 卧位患者注意身体低垂部位 渗出性的病因 哈里森内科学 第15版p1866 感染 细菌 包括结核 真菌 病毒 寄生虫恶性肿瘤 肺癌 淋巴瘤 胸膜间皮瘤 胸膜转移瘤血胸
12、肺栓塞冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后胶原血管性疾病 红斑狼疮 类风关 干燥综合征 韦格纳肉芽肿等胃肠道疾病 胰腺炎 食管破裂 腹腔脓肿 腹部手术后 内镜下静脉曲张硬化术 肝移植术后尿毒症胸膜炎药物 胺碘酮 博来霉素 呋喃坦叮等淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黄甲综合征妇科疾病 meigs综合征 卵巢过度刺激综合征其他 石棉肺 结节病 放射治疗 总的来说1 漏出液的常见病因是充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 低蛋白血症 腹膜透析等 2 在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎 多见于青壮年胸痛 积液多后减轻或消失 但出现气急 结核中毒症状 胸水检查 淋巴细胞为主 间皮细胞40g L ADA
13、及 干扰素增高 沉渣找结核杆菌或培养阳性 20 胸膜活检阳性 60 80 PPD皮试强阳性 3 类肺炎性胸腔积液系指肺炎 肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液 如积液呈脓性则称脓胸 先有炎症症状 体征后有胸腔积液 特征 积液量不多 呈草黄色或脓性 白细胞明显升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和pH降低 脓胸 脓性 粘稠 可有CEA升高 涂片革兰染色找到细菌或脓液培养细菌阳性 4 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液 特点 以45岁以上中老年人多见 胸痛 血痰 消瘦症状 胸水血性 量大 增长迅速 CEA 20ug L LDH 500U L 胸水脱落细胞检查 胸膜活检 胸部影像学 纤维支气管镜 胸腔镜检
14、查 恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 供参考 恶性结核性40岁以上83 3 38 胸痛特点呈持续性 随胸液起病时有胸痛 增多而加剧随胸液增多而减轻胸痛时发热少见多见血性胸水65 8 9 胸水量大中量占74 8 中小量占91 2 结核菌素3 8 49 3 试验阳性 老年胸膜炎的临床特征 供参考 1 癌性多为后期胸痛 结核则早期胸痛较多 2 癌性胸膜炎多数不发热 病初发热者多为TB 3 胸水伴有肺外表现者多为癌性 4 伴肺不张 肺门或肺内肿块多为癌性 伴TB灶多为TB性 5 血性胸水多为癌性 6 抗痨后胸水增多为癌性 7 胸水细胞学 PCR检查有助于诊断 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分 病
15、因治疗尤为重要 漏出液常在纠正病因后可吸收 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病 恶性肿瘤和肺炎 第四部分 治疗胸腔积液 一 结核性胸膜炎1 一般治疗 休息 营养支持 对症 2 抽液治疗 a尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流 可解除肺及心 血管受压 改善呼吸 防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚 使肺功能免受损伤 b大量胸液者每周抽液2 3次 直至胸液完全吸收 首次抽液不超过700ml 以后每次抽液不应超过1000ml 过快 过多抽液可使胸腔压力骤降 发生肺水肿或循环障碍 c胸膜反应 头晕 心悸 冷汗 面色苍白 脉细停止抽液 平卧 必要时0 1 肾上腺素皮下注射 d抽液后 不注入抗结核药物 但可注入链激酶防止
16、胸膜粘连 3 抗结核治疗4 糖皮质激素 应用于下列情况 严重的全身毒性症状 大量的胸腔积液 广泛的胸膜肥厚糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用疗程 约4 6周如 强的松10mgtid停药不宜过快 二 类肺炎性胸腔积液和脓胸前者一般积液量少 经有效的抗生素治疗后可吸收 积液者多应胸腔穿刺抽液 胸水PH 7 2时应肋间插管闭式引流 脓胸的治疗原则是控制感染 足量 体温正常后持续用药2周以上 联合抗厌氧菌药 引流胸腔积液 抽脓 闭式引流 冲洗 注入抗生素及链激酶 及促使肺复张 恢复肺功能 三 恶性胸腔积液包括原发病和胸腔积液的治疗 胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症 其胸水生长迅速 常因大量积液压迫引起严重呼吸困难 甚至导致死亡 可选择化学性胸膜固定术 在抽吸胸水或胸腔插管引流后 胸腔内注入化疗药 顺铂 博来霉素 生物免疫调节剂 白介素 2 及胸膜粘连剂 可行胸腔置管术 随时放水 注药 治疗效果差 预后不良
