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1、外科辅导：胆管癌的主要治疗1.努力做到及早发现，及早检查 早期诊断是全面提高治疗效果的根本出路。随着社区医疗的扩展，定期体格检查的落实，有可能早期发现某些高危对象；结合多项实验室检测包括基因诊断，加上多科室协作，力防疏漏、误诊；梗阻性黄疸并不一定是早期表现，应抓紧有关影像学手段（尤其MRCP、PET）的扫察，进一步确定病变的定位诊断，使治疗性外科措施早期得以施行，扭转被动局面而对实际病变的判断及各种手术方式的选择，强调把术前检查同手术的全面探查结合起来，综合分析，作出正确的决策。2.要重视围手术期治疗术前准备除了重视体能消耗和水盐、营养状态的支持、补充以外，对较长时间，深重黄疸尤其是可能采用大
2、范围肝、胆、胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估并结合具体对象作出分析十分重要，以增加主动性，减少盲目性。有时手术探查，局部情况尚可切除的，而全身情况和肝脏储备状态可能是难以承受的，即应放弃切除的努力。反之，有时局部条件似难以处理的病灶，但在术前有充分准备的病人，复杂的大手术仍可以平稳渡过。可见，充分有效的术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症，降低手术死亡率的前提。常用和主要的指标包括：肝脏的基本功能状态：总胆红质在256mol/L以上；血清白蛋白在35g/L以下；清瘦、营养不良；凝血酶原活动度低于60%，凝血酶原时间延长大于6秒，且注射维生素K一周后仍难以纠正等都是肝功不良的硬指标，此时
3、不宜合并施行肝手术，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术病程长的病例，尤应慎重。吲哚氰绿廓清试验（ICGR）沿用已久，依然实用。这种染料肝细胞摄取后经胆汁排泄既不与肝细胞结合，又不参与肝肠循环，无毒，在高胆红素血症时亦可应用。一次注入ICG0.5mg/kg体重，10-15分钟后测血中潴留率，应低于10%.正常人每分钟清除率为14%28%.应用CT测出全肝体积！拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，特别适用于对拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除。以上是术前肝功能评估的基本内容，十分重要，应予重视。3.术前减黄、引流的争论不主张减黄、引流：（1）减黄术后病死率和并发症发生率并未降低；（2）术前经内镜鼻胆管引流
4、（ENBD）难以成功；（3）术前经皮肝穿刺胆道外引流（PTECD）并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大。主张减黄、引流：（1）扩大根治性切除术需良好的术前准备、减黄很必要；（2）术前减压3周，比1周、2周都好；（3）内皮系统功能和凝血能力有显著改善；（4）在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害；（5）有利于大块肝切除的安全性。并指出不减压的理由是欠说服力的，因为他们的资料中均未包含施行大的或确定性的肝脏手术。这种争论是有益的国内对总胆红素高于256Lmol/L的病例在拟行大的根治术或大块肝切除术前的减黄、引流，多数亦认为是有益和必要的。纵观根治性或扩大根治手术增多的发展趋势，须增强诊疗措施：
5、（1）可靠的定位诊断资料；（2）可靠的全身和肝功能状态的评估；（3）黄疸时间在1个月以内，肝功能好，不拟大块肝切除者，术前可不行减黄！引流；（4）黄疸重、时间长（1个月以上），肝功不良，需作大手术处理，应先行减黄、引流术；而且，虽减黄引流有效，但各方面情况没有明显改善，对拟行大手术的决择也应慎重；（5）国外，在减黄成功的同时，有人用病侧门静脉干的介入性栓塞术，以促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生，既利于手术，又利于减少术后肝代偿不良的并发症，可作借鉴。这些都希望在实践中总结和成熟。4.手术决择的规范化 这是一个不断总结，提高的过程，而且需要在学术上，技术上的科学规范，以提高治疗效果，减少并发症，降低手术死亡率，并与术后的综合治疗结合起来，提高临床治疗的科学性，主动性，减少盲目性和随意性。一个专题规范和大面积的调查登记是可行的，在此基础上的论证与规范也是必要的。
