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1、1 张家口市第一医院 麻醉科尹健 2 吸入麻醉的优点 与局部麻醉和阻滞麻醉相比 吸入麻醉具有病人舒适 能满足全身各部位手术需要等优点 3 吸入麻醉的优点 吸入麻醉药在体内代谢 分解少 大部分以原形从肺排出体外 因此吸入麻醉容易控制 比较安全 有效 是现代麻醉中常用的一种方法 4 吸入麻醉方法的分类 开放法半开放法半紧闭法紧闭法 按重复吸入程度及有无CO2吸收装置 5 开放法 无重复吸入系统 方法 直接滴醚进入呼吸回路的新鲜气流大于病人的每分通气量优点 设备简单 操作简便缺点 不易有效控制麻醉药量及麻醉深度 且造成环境的污染 目前已废弃不用 6 半开放法 方法 在没有无重复吸入活瓣及CO2吸收装
2、置的通气系统中 呼出气的大部分排除至大气中 一部分被重复吸入进入回路的新鲜气流小于病人的每分通气量 但大于病人的总摄取量 7 半开放法 优点 此法优于开放式者是可进行辅助呼吸和控制通气 缺点 高流量可造成浪费和手术室污染 长时间使用可引起气道干燥 8 半密闭法 方法 循环式呼吸环路 呼出气体的一部分排入大气中 另一部分通过CO2吸收装置吸收CO2后 再重新流入到吸入气流中 优点 允许呼出气重复呼吸 这样能减少呼吸道水和热丢失 同时能减轻手术室污染 减少麻醉气体燃烧 爆炸的危险性 吸入全麻药的浓度相对较稳定 9 半密闭法 缺点麻醉药和O2耗量大 另外为减少污染需安装残气排放装置 这种回路可增加呼
3、吸阻力 不便于清洗 消毒 10 密闭法 方法循环式呼吸环路 呼出的气体全部重复吸入 CO2经吸收装置全部被吸收 新鲜气流量必须能够维持麻醉药的有效肺泡浓度和由麻醉药摄取和代谢所需的氧供 11 密闭法 优点麻醉气体的重吸入可保证吸入气体的湿度和温度减少麻醉污染便于掌握麻醉药摄取的规律及早发现回路泄漏和代谢改变 12 密闭法 缺点紧闭麻醉增加了低氧血症 高碳酸血症和麻醉药过量的危险性要求加强监测和充分的掌握药效动力学 13 密闭法 流量是决定挥发性麻醉药消耗的最主要因素 药效 血液和组织中的溶解度 14 吸入麻醉方法的分类 高流量吸入麻醉 新鲜气流量大于4L min低流量吸入麻醉 新鲜气流量小于1
4、L min 15 低流量麻醉 低流量法 氧流量在500 1000ml min 呼气期仍有少量的气体从回路排出 微流量法 氧流量在250 500ml min 最低流量法 又称代谢流量法 其氧流量等于机体耗氧量 通常为250ml min 16 低流量麻醉的优点 减少麻醉气体的消耗 降低费用减少环境污染保持吸入气体的温度和湿度有利于指导肌松药用药有利于了解麻醉药的药代动力学容易了解环路故障 17 何时不适宜用低流量和最低流量麻醉 麻醉诱导期以面罩实施的短时间麻醉有气道不密闭的情况存在 例如纤支镜检查 18 低流量和最低流量麻醉的禁忌证 CO中毒败血症恶性高热存在漏气 面罩 纤支镜 开放性气胸 酒精中
5、毒糖尿病 酮症 监测不全 例如氧浓度失灵 19 低流量和最低流量麻醉的禁忌证 糖尿病人的新鲜气体流量不应 1000ml min 长时间紧闭麻醉有可能发生丙酮蓄积 嗜酒的病人新鲜气流量也不就应 1000ml min 以免发生乙烯醇蓄积 吸烟病人 长时间紧闭麻醉 可使COHb上升过高 应予注意 20 低流量和最低流量麻醉的禁忌证 CO生理值 0 4 0 8 抽烟者可达10 正常时 内源性CO生成很少 0 42 0 07cc h 紧闭麻醉2h 呼吸系统CO 20 210ppm 平均80ppm 紧闭麻醉6h CoHb 0 5 1 5 吸烟者3 3 5 CO毒性 CO浓度 ppm 接触时间 h Itox
6、 300时 无反应 600时 有中毒现象 900 呕吐 头痛 1500时 危险及生命 21 低流量麻醉实施 一 术前用药同往常起始阶段 维持时间10to20分钟 1 4L minO2and3 0L minN2O 挥发罐设置 Isoflurane1 0 1 5vol Enflurane2 0 2 5vol Halothane1 0 1 3vol 22 低流量麻醉实施 二 监测 FIO2报警低限28 30vol 管道脱落报警限气道压峰置 5mba 分钟通气量MV报警限设定置 0 5L 麻醉气体浓度的报警上限2 0vol 23 低流量麻醉实施 三 降低流量 e g lowflow 0 5L minO
7、2and0 5L minN2O 大约诱导后20分钟 挥发罐设置Isoflurane1 5 2 0vol Enflurane2 5 3 0vol Halothane1 5 2 0vol 24 低流量麻醉实施 四 恢复阶段Recoveryphase 手术结束前20 30分钟关闭挥发罐 采用SIMV模式诱导患者进入自主呼吸 拔管前5 10分钟关闭笑气 增大氧流量至5L min 25 紧闭麻醉是否需特殊装置 氧分析仪是呼吸回路中不可缺少的装置因病人的氧消耗故呼气段的氧浓度明显低于吸气段监测呼出气氧浓度现代麻醉回路中有超过20个潜在的漏气部位 包括吸收器 管道连接处 单向阀门 橡皮垫和呼吸囊 26 紧闭
8、麻醉是否需特殊装置 在麻醉回路中 气体的泄露将干扰二氧化碳和氧耗的判断 泄露可导致平均气道压和吸气时间等比改变 27 如何预测紧闭麻醉的氧需 麻醉期间的基础代谢率取决于病人的体重和体温基础耗氧量 VO2 为 VO2 10kg3 4某患者70kg 其VO2 10 24 2 242mlO2 min 28 如何预测紧闭麻醉的氧需 在体温低于37 6 时 每下降1 需氧量下降10 VO2at36 6 242 24 218mlO2 minVO2at35 6 218 22 196mlO2 min必须个体化考虑 29 如何预测紧闭麻醉的氧需 氧耗量减少低血容量休克 甲减和主动脉夹闭增加需氧量恶性高热 甲亢
9、烧伤 败血症 30 耗氧量与CO2生成的关系如何 二氧化碳的生成量近似于80 的耗氧量 例如 呼吸商 0 8 VCO2 8kg3 4 194mlCO2 min 31 维持正常二氧化碳需多少通气量 分钟通气量是肺泡通气量和解剖死腔及机器死腔通气量的总和正常二氧化碳约为肺泡二氧化碳浓度的5 6 40mmHg 760mmHg 47mmHg 5 6 32 维持正常二氧化碳需多少通气量 肺泡通气量必须达到 194mlCO2 5 6 VA VCO2 5 6 194ml min 5 6 3393ml min解剖死腔约为1ml kg 次解剖死腔 体重 1ml kg 70ml 次 33 维持正常二氧化碳需多少通
10、气量 机器死腔由正压通气时呼吸机回路中丢失的通气量组成 如果回路的顺应性和气道峰压已知 则此死腔可由计算得知机器死腔 顺应性 压力 10ml cmH2O 20cmH2O 200ml 次 34 维持正常二氧化碳需多少通气量 所以 在呼吸频率为10次 分时 由计量计测量的总通气量应该为VT 3393 700 2000 6093ml min总潮气量为609ml 35 吸入麻醉的管理 麻醉前准备麻醉准备诱导期维持期苏醒期 36 麻醉前准备 在病人入手术室前麻醉者就应将麻醉机 吸引装置 气管内插管用具 药品以及监测用具等准备好 37 麻醉准备 核对姓名 所属科室 年龄 性别 手术名称和部位 对病人的全身
11、情况 病房准备 麻醉前用药的效果进行检查 监测血压 脉搏 呼吸 38 麻醉准备 开放静脉 必要时进行深静脉穿刺 测定中心静脉压或置入漂浮导管 根据需要选择进行桡动脉或足背动脉穿刺置管作动脉压监测 39 吸入麻醉的诱导 特点 诱导需要一定时间 在此期间病人经历兴奋期再进入抑制状态适用于小儿 成人通常不用吸入麻醉诱导方法 单次吸入诱导法浓度递增诱导法高浓度给药法 40 吸入麻醉的维持 特点 单独用于麻醉维持时 其浓度通常要达到1 3 1 4MAC 方可满足抑制手术应激的需要 缺点 药物消耗量大 体内脂肪组织内蓄积多 苏醒时间长 而且由吸入麻醉药代谢产物引起的不良反应的发生率也明显增加 41 吸入麻
12、醉的维持 联合用药 如静吸复合麻醉 加入少量静脉麻醉药即可适当减低吸入麻醉药的用量 42 吸入麻醉浓度的调节 血压 心率的变化综合参考吸入麻醉药的浓度 EEG BIS和SEF的变化手术刺激的强弱及病人的情况 43 苏醒期 适时停止吸入麻醉 正确估计手术的结束时间 通常在距手术结束前10 15min关闭挥发罐 开始将麻醉减浅 三明治技术 诱导和结束时用异丙酚 麻醉维持用吸入麻醉 44 苏醒期 优点 苏醒迅速 苏醒期平稳 病人无躁动 恶心呕吐的发生率大为减少 适时开始镇痛治疗 可有效降低苏醒期躁动的发生率 45 适时拮抗肌松药作用肌松药的拮抗时机为 距前次给药时间30min以上 胸腹腔肌层缝合完毕
13、 肌松作用已部分恢复 TOF比值大于0 25 方法 阿托品0 5 1mg和新斯的明1 1 5mg静脉注射 如肌松恢复不完全 可在肌松监测下重复给药 苏醒期 46 深麻醉下拔管的主要标准 自主呼吸的恢复 当病人自主呼吸恢复 节律规则 呼吸次数小于20次 min 呼吸空气条件下 SpO2始终大于95 PETCO2小于6 0kPa 45mmHg 且曲线正常 且循环功能稳定 即可拔管 适当深度麻醉下拔管 47 适当深度麻醉下拔管 优点 拔管过程中循环功能稳定 不诱发恶心呕吐 不会引起心 脑血管并发症 可能的危险是 拔管后出现舌下坠 造成上呼吸道梗阻 拔管后如有舌下坠 可置入喉罩 口咽通气道 如仍不能维持上呼吸道通畅 必要时应再次插管 48 高血压寒战苏醒延迟恶心呕吐 防治并发症 个人观点供参考 欢迎讨论
