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休学、复学申请表学 校姓 名性别年 级所在班级学籍号监护人姓名监护人电话申请休学理由 家长签名： 年 月 日 年 月 日学校意见签名（盖章）：年 月 日学校学籍主管部门意见签名（盖章）：年 月 日申请复学理由 家长签名： 年 月 日 年 月 日学校意见签名（盖章）：年 月 日学校学籍主管部门意见签名（盖章）：年 月 日休学时间复学时间新编入班级备注1、本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。2、本表一式三份，学生、学校、学校学籍主管部门各一份。附：原始证明材料包括：医院诊断证明书（以上为休学时提供）
