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1、不明原因脑炎的流行病学研究通过本案例讨论，熟悉对病因不明疾病的病因流行病学研究的步骤与方法。并加深对各种流行病学研究方法的理解。一、 脑炎的流行史与临床症状本世纪70年代初，我国出现了一类原因不明的脑炎，其临床表现不同于那些病因明确、表现典型的病毒脑炎。到1986年，全国报告病例数已逾2万。总结全国该类散发性脑炎的临床症状，具有以下10大特征：1、急性或亚急性起病；2、大多数患者的首发症状为头昏、乏力、呆滞、头痛、少数伴有发热；3、早期精神障碍突出，表现为情感淡漠、行为呆滞、思维不连贯、记忆力和计算力锐减、定向障碍、昏睡或昏迷；4、进展有失语、颅神经麻痹、偏瘫或双侧瘫、平衡共济失调、癫痫发作、
2、尿失禁、多汗等；5、早期脑电图呈中度至高度弥漫性异常，异常率达90%以上；6、脑脊液半数正常，或压力增高，轻度炎性改变伴有IgG增高；7、脑部CT异常率达85%以上，多为大脑白质广泛片状或多灶性斑状低密度影，少数累及灰质；8、脑组织活检急性多灶性出血型或亚急性增生性硬化型；9、急性期皮质激素有一定疗效，病死率7.5%；10、病程36个月以上，远期治愈率78.0%，好转率10%，病死率4%，复发率6%。根据临床和病理特征，专家认为可能是一组多病因的脑炎综合症，病理涉及原发性病毒性脑炎和过敏反应性炎性脱髓鞘脑病，推测系病毒感染后诱发。问题1：你认为专家的推测是否有足够的证据？问题2：如何着手进行该
3、病的病因学研究？二、 脑炎的分布特征1、 时间分布：（1）有两个发病高峰年段，它们分别是19771982年和19851990年；（2）19831984年有一个发病低谷；（3）发病无季节性。2、 人群分布：1544岁的病例占总病例的91.1%；发病与性别职业等无关。3、 地区分布：市区、郊区和农村均有散发，未见区域性流行，无家庭内传播。70年代末，浙江医科大学朱雏雏等首先报告二例“脑炎”病人病前服用过驱虫净（即四咪唑，TMS），随后郑荣远等首先对温州的病例作了系列分析，发现病前相关事件的暴露率分别为：服驱虫药47.2%，病毒感染22.8%，毒物接触5.7%，精神刺激4.9%。问题3：你认为该病的
4、分布特点是否支持病毒感染学说？问题4：根据现有资料，你对该病病因能提出何种假设？如何验证？三、 病例对照研究选取自1978年1月1987年12月在温州医学院附一医院住院的符合“脑炎”诊断标准的123名病例，并从同期住院或门诊的非神经系统疾病，并符合下列配比条件的123例重病人为对照：（1）居住在同一县、区内；（2）性别、民族、职业相同；（3）年龄相差不超过2岁；（4）发病在同一星期内。分别调查两组发病前的危险因素暴露史。结果见下表1：1病例对照研究结果危险因素A病例+B病例比值比OR95%CI卡方P对照对照+（OR）感染史28161.750.913.38服驱虫药史5887.253.3416.4
5、0毒物接触史732.330.5511.35精神刺激史623.000.5521.45问题5：该结果在该病的病因学研究中有何意义？问题6：从该结果能得出何种结论？四、 准实验研究1988年58月，在浙江省南部农村选定10个乡为调查区域，其中6个乡进行肠道寄生虫病普查普治，给自愿接受驱虫治疗者分别发左旋咪唑（LMS），将接受治疗的10911人列入暴露组（E），未接受治疗的37990人列为非暴露的第二对照组（N1）另外4个毗邻乡村的43445人列为非暴露的第二对照组（N2），追踪观察3个月，各组脑炎发病情况如下表左旋咪唑与“脑炎”发病关系的研究结果暴露组（E）对照组（N1）对照组（N2）普治人数脑炎人
6、数发病率（1/万）观察人数脑炎人数发病率（1/万）观察人数脑炎人数发病率（1/万）男55820019855002265800女532959.3818135002078700合计10911537900004344500E与N1比P0.001；E与N2比P0.001另外，研究者跟踪随访202例已确认的“驱虫药性脑炎”病例，在首次发病治愈后，相隔若干年月，患者自行服药驱虫，无意识地再暴露于TMS或LMS，结果再度激发第二次（16例）和第三次（1例）“脑炎”，再激发“脑炎”的临床特征与初发“脑炎”基本相似。问题7：上述研究结果对“脑炎”的病因研究有何意义？问题8：要最终明确“脑炎”的病因，从流行病学的角度还需要做哪些工作？五、 生态学研究回顾性调查19761988年间温州市驱虫药的年销售量和“脑炎”的年发病例数之间的关系，结果TMS的销售量与“脑炎”病例数呈正相关关系（r=0.994），两者的具体关系如下图问题9：该研究结果对“脑炎”的病因研究提供了什么证据？问题10：咪唑类驱虫药与“脑炎”的因果关系有哪些证据，符合哪几条因素关系的标准？3
