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1、PICC 中国人民财产保险股份有限公司 PICC Property and Casualty Company limited地址：北京市海淀区大钟寺13号华杰大厦6B7室 邮编：100098ADD： 电话(TEL): 010-62196431 传真(FAX)：62192421-货物运输保险投保单 APPLICATION FORM FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANE被保险人Insured: The ping an Insurance co (H.K) Ltd International building 14th Floor 141 Des Voeux Road
2、. central , Hong Kong 发票号(INVOICE NO.) ： NO . FL9036合同号(CONTRACT NO.)： NO . 10566942信用证号(L/C NO.) ： NO . SR0839发票金额(INVOICE AMORNT) ： USD 250,000 投保加成(PLUS)：110 %兹有下列物品向中国人民保险公司北京市分公司投保。(INSURANCE IS REQUIRED ON THE FOLLOWING COMMODITTES：)标记MARKS & NOS.包装及数量QUANTTTY保险货物项目DESCRIPTION OF GOODS保险金额AMOU
3、NT INSUREDXEV/07NOV35/OSAKA/NO.1-800800 cartonsCamel woolUsd 275,000启运日期： 装载运输工具： DATE OF COMMENCEMENT : NOV,20th,2007 PER CONVEYANCE: East wind ,V.809 自 经 至 FROM Dalian China VIA - TO Osaka Japan 提单号： 赔款偿付地点： B/L NO.： * CLAIM PAYABLE AT Hong Kong 投保险别：(PLEASE INDICATE THE CONDITIONS &/OR SPECIAL CO
4、VERAGES:)To be covered by the seller against all risks and war risk for 110% of invoice value请如实告知下列情况：(如是在 中打，不是打) IF ANY，PLEASE MARK OR：1、货物各类： 袋装 散装 冷藏 液体 活动物 机器/汽车 危险品等级 GOODS： BAG/JUMBO BULK REEFERR LEQUID LIVE ANIMAL MACHINE/AUTO DANGEROUS CLASS2、集装箱种类： 普通 开顶 框架 平板 冷藏 CONTAINER : ORDINARY OPEN
5、 FRAME FLAT REFRIGERATOR3、转运工具： 海轮 飞机 驳船 火车 汽车 BY TRANSIT： SHIP PLANE BARGE TRAIN TRUCK4、船舶资料： 船籍 中国 船龄： 65年 PARTICULAR OF SHIP： RIGISTRY AGE备注：被保险人确认本保险合同条款和内容已经完全了解。 投保人(签名盖章)APPLICANTS SIGNATURETHE ASSURED CONFIRMS HEREWITH THE TERMSAND CONDITIONS OF THESE INSURANCE CONTRACTSFULLY UNDERSTOOD. * 电话：(TEL) 911投保日期：(DATE) NOV.1th.2007 地址：(ADD) 四川理工学院营盘校区 本公司自用(FOR OFFICE USE ONLY) 费率： 保费： 备注：RATE : 10% PREMIUM USD 250,000 经办人： 核保人： 负责人：BY * * *
