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1、马坚 三维电解剖标测系统 1 CARTO CARTO的成像原理CARTO的临床应用 2 CARTO的成像原理 CARTO系统的定义CARTO系统的组成CARTO系统的成像原理CARTO系统的标测过程CARTO系统提供的主要图象信息 3 CARTO的定义 电磁标测定位系统Biosense Webster的技术结合 4 CARTO系统的组成 定位板特殊的标测消融导管及定位导管CARTO磁 电信号转换处理器SGI计算机图形工作站信号连接转换盒 5 定位板 结构 由三个体外低磁场发生器排列成正三角形构成用途 提供用于空间三维定位的磁场位置 放置在导管床下 使心脏位于三磁场交界处 6 导航星标测消融导管
2、 Temp Control Temp Control PullingWire 结构 与普通Webster消融导管大体相同 顶端埋置了磁场感应器 用途 在标测过程中用于采集心电信号 电压 及磁场定位信号 在确定病变位置后 再用其进行射频消融 7 导管的自由度 8 参考定位导管 结构 磁场感应器用途 设置三维空间参考零点位置 位于体表 贴在背部第七胸椎左侧心脏正位投影下 9 CARTO磁电信号转换处理器 用途 将标测导管头端采集的磁场信号转换为电信号 与同时采集的心电信号一起经滤波 放大并数字化处理后输入到计算机中 10 SGI计算机图形工作站 用途 将CARTO送来的数字信号经过高速计算 显示出
3、心腔内的三维解剖图象 电激动播散顺序及消融标测导管位置 同时可以像多导记录仪一样显示局部心电信号的形态 振幅和周期 11 信号连接转换盒 用途 用于连接标测消融导管 参考定位导管 射频仪 多导仪 CARTO和程控刺激仪 12 13 CARTO系统的成像原理 空间零点和时间零点的建立解剖图象中颜色的意义三维立体的解剖结构像 14 参考导管的空间位置 X1 Y1 Z1 为空间零点 15 空间零点的建立 16 空间零点的建立 参考导管 0 0 0 标测消融导管 X Y X Y Z Z 17 时间零点的建立 确保在心脏舒张末期采集信号选择一个稳定的信号作为参考信号 设定标记点 计算心动周期时间 并把标
4、记点作为在一个心动周期中的时间零点心电信号的激动时间与时间零点相减 获得相对局部激动时间 LAT 激动时间越早 LAT负值越大 在标测图中颜色越红 否则反之 18 在心脏舒张末期采集信号 19 选择参考信号 参考信号可以是体表心电信号 也可以是心腔内心电信号 但参考信号一定要稳定 周期 振幅 形态 20 设定标记点 时间零点 冠状窦 标测消融导管头端信号 时间零点 LAT 相对的局部激动时间 21 解剖结构图上颜色的意义 颜色的意义可以人为设定激动时间图 红到紫表示激动时间的前后 LAT的大小电压图 利用颜色的明暗表示心电信号振幅的大小 直观的区分疤痕区 低电压区及正常心肌区 时间 ms 早
5、时间 ms 晚 电压 mv 高 电压 mv 低 22 电激动图 时间晚 时间早 23 电压图 mv mv LVApex 24 如何获得三维解剖结构图 如何获得一点如何获得一条线如何获得一个三角形 一个平面 如何获得一个三维立体图形如何获得一个平滑的腔体 25 如何获得一点 位置稳定性心动周期稳定性局部激动时间稳定性 26 如何获得一个点 1 术者通过脚踏板来决定 2 助手通过鼠标帮助术者来决定 AutoFREEZE FREEZE Reject Accept FreezebyUserByfootpedal Fromworkstation 27 如何获得一条线 当导管移向另一标测位置 并再次取点时
6、 两点间将构成一条直线 28 如何获得一个三维立体图形 29 如何获得一个三维的腔体 随着标测点的增多 腔体的形状也随之发生变化 表示激动时间或电压的颜色也随之发生变化 标测点越多 心腔的形状越接近实体 颜色反应的意义也越准确 时间早 时间晚 30 如何获得一个平滑腔体 31 如何获得一个平滑的腔体 32 CARTO完整的标测过程 上腔静脉口 冠状窦口 下腔静脉口 三尖瓣口 例如 标测右心房 33 CARTO系统提供的主要图象信息 电解剖图电激动图电传导图电压图网图 34 解剖图Anatomymap 左房 35 电解剖图 36 电激动图 ms ms 37 电激动图 ms ms 38 电传导图
7、39 电压图Voltagemap 是静态显示相关窗口取样各点的最大峰电压 即取样各点的电图之最大振幅 同样以红 黄 绿 兰 紫着色 红色为最低振幅 紫色为最高振幅 可直观地显示出瘢痕区 低电压区以及正常心肌区 40 网图 用以检查标测点的实际数目及分布 以求获取更趋完美更趋实际的心电解剖图 41 CARTO的临床应用 42 CARTO系统与传统标测方法对比 X光下的心脏二维平面投影图心电信号的形态心电信号的振幅心电信号的相互之间的时间关系 心脏三维解剖图特殊的解剖位置 清晰明了电压大小用颜色明暗表示计算机自动将时间前后关系转变成颜色变化 43 CARTO系统的技术特点 立体显示特殊的解剖结构及
8、位置如冠状窦 上下腔静脉 二 三尖瓣 肺静脉 并可做解剖标记 如希氏束 双电位 起博点 靶点 可靠的定位记忆动态显示激动传导 播散的方向 速度及路径电压标测可显示正常心肌 缺血心肌 瘢痕区 44 Carto的临床应用 局灶型房速典型房扑先心术后切口性房速 房扑局灶性房颤慢性房颤室速旁道 45 AtrialExtrasystole PreABL PostABL 46 局灶性房速EctopicAT 消融前 消融后 47 局灶性房速EctopicAT 48 典型房扑TypicalAF 典型房扑是一种大折返房性心动过速 折返环位于右心房 其三尖瓣和下腔静脉形成的峡部是折返环的关键部位CARTO可以迅速
9、 准确的标出并消融此部位 以终止房扑由于CARTO可以显示消融线与HIS束以及冠状窦口的关系 故消融时可以明显降低III AVB并发症再由于CARTO可以显示激动波传导的方向 故可以用来判定是否达到峡部双向阻滞CARTO可以大大缩短房扑消融的手术时间 49 典型房扑TypicalAFlutter 50 先心病术后房速 房扑 非典型房扑 51 Female 38yearold ASDrepair 2yearhistoryofrecurrentAFandatypicalatrialflutter Successfullyablatedattheexitsiteofthefigureof8circu
10、it IncisionalAtrialTachycardia case1 52 AtrialFlutter CARTOLAO propagationmap 53 AtrialFlutterCARTO PreAblation BottomViewofisthmusPacingCS 54 AtrialFlutterCARTO AGap BottomViewofisthmusPacingCS 55 AtrialFlutterCARTO PostAblation BottomViewofisthmusPacingCSCompleteBlock 56 VoltageMapofIVC TAIsthmus
11、57 AtypicalAtrialFlutter case2 Block DP 58 AtypicalAtrialFlutter case2 Block DP LineofAblation 59 特发性室速EctopicVT CARTO应用于正常心脏的局灶性室速 亦即热点消融法 更加迅速 准确 60 折返性室速 双电位边界 61 缺血性室速IschemiaVT 缺血性室速常指心梗后室速 多由折返机制引起电传导图可显示位于两个瘢痕间的非常缓慢的传导区域 有时呈典型的 8 字折返 亦可显示位于瘢痕和二尖瓣环间的缓慢传导区还可显示室速沿二尖瓣环激动 瘢痕区域心电信号常表现为双电位或低振幅电位 可在瘢
12、痕区诱发临床型心动过速时行拖带标测 62 缺血性室速IschemiaVT 63 VentricularTachycardia SustainedTolerable 64 MappabaleVT 65 LinearLesionsforUnmappableVT Marchlinskiet al Circulation 2000 101 1288 Thehypothesis Inpatientswithunmappable unimorphicVT Theabnormalendocardiumcanbedefinedusingdetailedsinusrhythmvoltagemapping Lin
13、earablationlesionsthatrepeatedlyand orselectivelyinterrupttheborderzoneofabnormalendocardiumcouldcontrolVT 66 VoltageMapswithLinearLesionscrossingBorderZones Marchlinskiet al Circulation 2000 101 1288 67 VoltageMapswithLinearLesionscrossingBorderZones Marchlinskiet al Circulation 2000 101 1288 68 Th
14、e Maze Procedure Dr Ernstet al Circulation 1999 100 2085 2092 69 局灶性房颤或特发性房颤的异位兴奋点多数起源于肺静脉口 CARTO可以在较短时间内标测出肺静脉的走向以及肺静脉出口并根据电激动图确定最早触发点 行热点消融可以有效终止房颤 局灶性房颤FocalAF 70 AtrialFibrillation usingCARTO MultichamberMappingPVFocalablationFocusDiastolicPotential 71 慢性房颤ChronicAF 在CARTO系统指引下可以作出连续穿壁性消融线 这一点已形
15、成共识 目前欧州一些中心正尝试用CARTO划线 来孤立四个肺静脉并沿线消融以切断全部折返环从而终止房颤并已有初步可喜结果 我们称之为电学隔离迷宫术 72 AtrialFibrillation usingCARTO RightAtrium Maze RAOView BottomView RightAtrium 73 AtrialFibrillation usingCARTO LeftAtrium Maze APView SuperiorPosteriorView LeftAtrium 74 Maze ofLeftAtrium Papponeet al Circulation 1999 100 1
16、203 1208 PreAblationMap PostAblationReMap 75 LeftAtrium EncirclingthePVsResultsfromMilano reportedbyPappone ESC90 freeofAfib paroxysmalandchronicpatients AtrialFibrillation usingCARTO 76 旁道Pathway 采用热点标测 在瓣环下寻找最早激动点进行消融 可应用于常规射频消融非常困难的游离壁appendage处的肌束性旁道 77 CARTOmapofAccessoryPathways 78 现今EP手术面临的挑战 二维影像影像重叠大量暴光放射线心腔内导管头端的位置及方向不明心脏内解剖影像不理想复杂心律失常的手术时间较长无法评估线性阻断的确实性 79 Carto系统的解决办法 心腔的三维电解剖标测对期前电位 激动时间 以及峡部和折返环缓慢传导区或其他兴趣区有直观显示 并有精确的定位记忆非放射线条件下可实时显示导管头端位置及方向设定线性消融方案 并用Carto指引实施线性消融直观评估线性阻断效果 并用电压标测
