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1、枸橼酸抗凝病例分享 武汉大学人民医院重症医学科王常永 病史 患者 女 22岁因 上腹持续胀痛1天 入院 既往史 患者既往有消化道溃疡病史 2月前行剖宫产术 否认高血压 冠心病 糖尿病及药物过敏史 病史 查体 BP98 69mmHgR26次 分P165次 分T39 烦躁不安 精神差 全身皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 双侧瞳孔等大等圆 光反射灵敏 甲状腺未及肿大 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心率165次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹肌紧张 左上腹压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 双肾无叩击痛 双下肢无水肿 体检 血常规 WBC10 23 1
2、09 LNeu71 血胰酶 AMY1104U LLIPA4116U L血生化 ALT228U LAST86U LALB35 4g LTBIL58 67umol LDBIL24 60umol LUrea13 70mmol LCr105umol LNa142mmol LCa1 91mmol LTG2 90mmol LGlu16 00mmol L 辅检 凝血功能 PT16secPT act41 10 APTT37 70secFIB3 87g LD Dimer3 55mg L血气 PH7 45PO258mmHgPCO227mmHgBE 3 4mmol LCa0 63mmol LLac3 30mmol
3、L心梗三项 CKMB2 67ng mLMYO 1000ug Lultra TnI11 376ng mL其他 PCT32 050ng mLNT proBNP456pg mL 辅检 胸腹部CT 1 急性胰腺炎 伴胰源性腹膜炎 腹腔积液 2 重度脂肪肝 3 胆囊壁稍厚 4 两肺下叶炎性病变 双侧少量胸腔积液 辅检 重症急性胰腺炎休克原因待查 感染性休克 低血容量休克 MODS 心 肝 肾 肺 胰源性腹膜炎多浆膜腔积液 胸 腹腔 消化道溃疡重度脂肪肝胆囊炎 诊断 禁食禁水 胃肠减压 抑制胰酶 抑酸护胃液体复苏CVVH营养支持吸氧 抗感染 抗炎腹腔穿刺引流术 治疗 抗凝流程 外源性凝血系统状态的评估凝血
4、酶原时间 PT 凝血酶原活动度 PT act 国际标准化比值 INR 内源性凝血系统状态的评估部分凝血活酶时间 APTT 凝血共同途径状态的评估纤维蛋白原 FIB 凝血酶时间 TT 血小板活性状态的评估全血血小板计数 评估凝血 枸橼酸钠抗凝禁忌合并严重肝功能障碍低氧血症 动脉氧分压 60mmHg 和 或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症的患者 评估禁忌 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 血液滤过置换液 选择种类 4 枸橼酸钠滤器前持续注入静脉端给予氯化钙生理盐水动态监测血气考虑患者实际血流量 并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水
5、的输入速度控制滤器后的游离钙离子浓度0 2 0 4mmol L 患者体内游离钙离子浓度1 0 1 2mmol L 选择剂量 循环血路眼观检查循环血路压力测定透析器凝血程度凝血试验 监测凝血 出血几乎没有碱中毒降低5 NaHCO3输入量 降低枸橼酸钠抗凝剂输入量枸橼酸蓄积血清总钙 体内游离钙 2 5机体内钙离子偏低 增加补钙无改善Lac 3 4mmol L PT act 26 高钠血症 处理并发症 抗凝失败 血管通路中心静脉双腔导管及泵驱动血流量低流量导致血流缓慢 高流量易致湍流滤器膜生物相容性差 高吸附性膜 易凝血净化模式后稀释易凝血 体外抗凝影响因素 治疗效果 临床表现无腹痛 无发热 大小便如常辅助检查胰酶正常 感染指标基本正常 肝肾心肺功能恢复正常 枸橼酸抗凝 安全 有效 小结 Thankyou
