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1、-一、常规告知方面：（一）常规医疗同意书（适用于门诊、急诊和住院患者） 1本人自愿在 医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。 2本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。 3本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。 4本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检
2、查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。 5本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。6本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。 同意患者法定监护人委托代理人签名（需附有效证件材料、授权文件） 日期： 年 月 日见证人: 本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本常规医疗同意书。 见证人签名、联系方法和有效证件号码 年 月 日（二）病人守则 本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。 1您的权利： （1）医疗权 您选择到我院就
3、医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。 （2）知情权 您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。 您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（但您作出的选择应取得医师的同意） 您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。 您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。 您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单
4、、病理资料、护理记录等。 （3）决定权 您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。您的意愿会受到尊重，但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。 您有权选择是否参加临床医学研究计划。 您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作：如试用新药、应用新开展的诊疗技术等，如同意，您需要签署同意书。 （4）隐私权 您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。 您的个人信仰及意愿，在不损害其他病人、医院及其医务人员合法
5、权利的情况下，会受到尊重。我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。 在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出意见。 医院将对您的病情资料予以保密 未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。 （5）申诉权 我院医务科（处）、或其他指定机构是处理您口头或书面作出的正式投诉的部门。医院方面会在合理的时段内，就您的投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。 2您的责任： （1）您应向医务人员如实提供您的健康情况，如既往曾患的疾病及诊治经过、过敏史、近期是否到过传染病疫区等有关详情。 （2）您应遵从医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事
6、项。 （3）为顾及其他患者及医院职员的权利，您应遵守医院所制定的有关管理规定，自觉维护正常诊疗规则和工作秩序。 （4）您应按照医师的医嘱准时应诊和按时复诊。 （5）您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚假病假证明书或虚假发票。 （6）您不应浪费医疗卫生资源。（7）您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，并按照法律规定程序处理，包括与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。但绝不能扰乱正常医疗工作秩序，更不能殴打、谩骂、侮辱、诽谤医务人员和损坏医院公共设施和财物。您对我院如有任何意见或建议，请用电话或致函我院：我院医务科（处）电话：急诊科值班电话：门诊部值班电话：Email：（三
7、）急救中心（站）院前病情告知书 病案号： 患者 性别：男 女 年龄 住址或单位： 经检查初步印象为： ，特告知如下内容： 1该患者需要立即转送医院抢救治疗，在现场附近的医院有： （1） 医院，级别： 同意转送 （2） 医院，级别： 同意转送我急诊中心（站）对于医院的治疗不能作出任何承诺。2患方不同意在现场进行诊断、检查。3患方不同意在现场开展救治。4该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止，临床诊断：死亡。5.其他 医师签名 日期： 年 月 日 时 分 患者法定监护人委托代理人签名（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）日期： 年 月 日 时 分见证人： 本人 ，我见证了该患者或其他
8、适当的人员自愿签署本表。 见证人/现场警察签名、联系电话和有效证件号码 年 月 日 时 分注：本单一式两份，第一联由急救中心（站）存档。第二联交由患者（亲属）保管。（四）急救中心（站）院前院内交接记录单患者姓名： 性别：男 女 年龄： 住址或单位： 联系电话： 送达时间： 年 月 日 时 分 送达医院： 主诉： 现病史： 药物过敏史： 初步印象： 检查、治疗情况摘要： 交接时病情：T ，P 次分，R 次分，BP /mmH8精神状况： 其他： 交接时需注意的事项： 出诊（交班）医生： ，接诊（接班）医生： 。注：本单一式两份，第一联由急救中心（站）存档。第二联交由接诊医院保管。（五）急诊须知 先
9、生女士： 在您接受我院急诊科（室）诊疗之前，请您仔细阅读本急诊须知。 1您到达我院急诊科（室）的时间是20 年 月 日 时 分。 2因为有其他先来的或者病情比您更危重的病人，因此您需要等候。在您等待的过程中，如果有下列情况发生，您可能需要等待更长时间，但我们会尽力于短时间内恢复正常服务： （1）救治严重突发公共卫生事件或灾害事故伤残人员； （2）急诊病人或意外伤者的病情恶化，急需抢救处置； 我们将依照医疗原则和病人分流诊治需要，优先处理病危及危急病人， 其他候诊病人将依次按登记时间轮候，请予以理解和支持。 3在候诊过程中，您的病情如有变化或任何不适，请立即与护士或医师联系，以免耽误您的治疗。 4在候诊时，请您不要擅自离开，若在此期间叫医师或护士连续三次呼叫您的名字仍无人应答，只好请您重新轮候，多谢合作！
