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辐射安全许可证部分终止申请表编号：晋环辐证终 号单位名称(盖章)地 址法定代表人许可证编号种类和范围发证日期 年 月 日有效期至 年 月 日联系人联系电话申请部分终止的事项 密封放射源 非密封放射性物质 射线装置 必要的描述： 附 件 辐射安全许可证正、副本 已备案的废旧放射源交回、返回、送交备案表 已获批准的放射性工作场所退役证明材料 射线装置处置证明材料 其他 环保部门意见: 同意变更 不同意变更（另附理由） (盖章)经办人 日期 填表说明：1. 本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。2. “申请部分终止的事项”中“必要的描述”容量不够的，可另附说明，用A4纸打印，并加盖单位公章。
