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1、甲状腺功能减退症 Hypothyroidism 贵阳医学院附属医院内分泌科 张巧 1 甲状腺激素的生理 2 合成1 聚碘 正常情况下 人体甲状腺每日用60 g碘于甲状腺激素生物合成 其中50 g来自膳食 10 g来自激素转化 碘通过碘泵从循环中经主动转运定位于甲状腺细胞 3 3 碘化 4 4 偶联 T4来源 DIT DIT偶联而成 T3来源 20 MIT DIT偶联而成80 T4转化 5 甲状腺分泌的T4及T3都结合于血清蛋白而循环 发挥生理效应的甲状腺激素主要是FT3和FT4 正常血液中虽然总T4的浓度远高于总T3 50 100 1 但FT4与FT3之比仅5 10 1 生物活性T3为T4的3
2、 5倍 T4与TBG亲和力高 结合紧密 而T3与TBG的亲和力低 结合疏松 故T3易进入组织发挥生物效应 T4现已倾向于被认为是激素原 需在靶组织中经5 脱碘酶作用生成有代谢活性的T3 6 T3T4 甲状腺激素调节系统 环境因素 寒冷激怒 神经化学效应器 下丘脑 TRH 垂体前叶 TSH 甲状腺 反馈调节 7 发病情况任何年龄 始于胎儿 新生儿 呆小症始于发育前儿童 幼年甲减成人 成人甲减发生率甲减 1 0 2 0老年人 18 0亚临床 20 0 120 0性别男性 女性 1 2 8 概述 简称甲减 临床综合征 TH合成分泌 效应 8 病因 发病原理 一 原发性甲减 98 一 甲状腺组织损伤
3、1 慢性自身免疫性甲状腺炎症 中老年女性多见 发生率 1 6 8 可检测到自身抗体TGA MCA TPOAb等 每年5 20 产生甲减 甲状腺肿大 有一桥本甲炎 滤泡增生 淋巴 浆细胞浸润 无一特发 原发粘液水肿 滤泡萎缩 纤维化 淋巴细胞浸润 9 2 暂时性自身免疫性甲炎 暂时性损伤而滤泡细胞正常 淋巴细胞浸润 暂时性甲减 分两型 无痛性甲炎50 3 8周恢复 产后甲状腺炎 5 孕妇发生 产后3 8个月出现 持续2 8个月 10 3 131I治疗和X线外照射甲减131I治疗 发生率 第1年5 40 每年0 5 2 递增 可能原因 剂量过大 多在1年内 甲状腺细胞恢复不佳慢性自免甲炎破坏 X线
4、颈部外照射 肿瘤患者 照射剂量 40Gy 50 11 6 甲状腺发育不全 散发呆小症 母体妊娠期患自免甲病 抗甲状腺抗体破坏 母体妊娠期服ATD 甲状腺发育 激素合成 甲状腺本身生长发育缺陷 4 手术后甲减全切 1周TSH 1月临床甲减次全切 1 2 甲状腺结节切除 暂时性者多 5 甲状腺浸润 淀粉样变 肉瘤样 硬皮病 白血病 纤维浸润 木样性甲炎 甲状腺浸润 纤维化 异常物质沉积 12 13 二 继发性甲减 垂体性 前叶功能减退 外伤 坏死 转移肿瘤 下丘脑性 TRH 放疗 外伤 浸润 肿瘤 14 三 全身性甲状腺激素抵抗综合征 末梢性甲减 常染色体显性遗传 T3 型核受体点突变 受体对T3
5、亲合力下降 临床特征 轻微 甲状腺肿大 甲功 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH 部分病人耳聋 髋内翻 身材矮小 垂体及其他组织对激素抵抗 外源激素效差 X线检查 点彩样骨骺 15 病理 甲状腺改变 甲状腺组织损伤 萎缩 纤维化 淋巴细胞浸润 激素合成障碍 腺泡 增生肥大 继发者 体积小 上皮扁平 垂体 原发者 增大 蝶鞍扩大 嫌色细胞肥大 粘液水肿 非凹陷性 透明质酸 粘多糖 硫酸软骨素 其它组织 皮肤肿胀角化 粘蛋白 粘多糖 心脏 张力 间质水肿 心包积液肾脏 基底膜增厚 蛋白尿肌肉 平滑 骨骼肌肿大 变性 内脏 16 临床表现 一 呆小症 典型 出生时三低 低体重 少活动 纳差 新生
6、儿黄疸持续不退 肝葡萄糖醛酰转移酶活力 2 3月 类先天愚型面容 大 短 宽 小 生长发育落后 骨龄延迟 性发育延迟 17 二 幼年型 2岁后发生智力影响轻微 生长出牙性发育延迟 常有多毛 肩 背 臂 腿外侧 未经治疗 矮小 青春期延迟 骨龄落后 18 三 成人型 分型 临床型 亚临床型 40 60岁多见 女性多 男性 女性 1 4 5 多隐匿 缓慢 手术 131I者例外 4 8周后 最早表现低代谢 汗少 怕冷 动作缓慢 嗜睡 乏力 典型 低代谢 粘液水肿面容 皮肤 神经系统 运动 心血管 消化系统 内分泌 19 粘性水肿性心脏病特点 心脏扩大 心输出量下降 1 2 少有心衰 少有心绞痛 但合
7、并冠心病者例外 心包积液 30 少有填塞 或多发性浆膜腔积液 四 成人甲减的特殊类型 20 粘液水肿贫血 见于32 82 病人 正细胞正色素 促RBC生成素 低色素小细胞 月经失血 吸收不良大细胞抗壁细胞抗体 VB12 内因子叶酸 3种RBC形态 21 粘液水肿性精神病 见于5 15 病人 不一定有精神病史 可出现于治疗中 幻听 幻视 妄想 粘液水肿狂 抑郁 痴呆 癫痫 脑电图 低电压 波减慢 消失 机制 缺氧 缺糖 颅内压 22 粘液水肿性肌病 多种多样 肌无力61 肌痛 僵硬 痉挛 常伴有关节痛 僵硬 肿胀 肌电图 呈肌原性改变 治疗恢复较慢 23 甲减性神经病变 神经炎 手足麻木 感觉障
8、碍 肢体痛性痉挛 共济失调 8 伴眼震 甲状腺治疗缓解 粘液水肿性昏迷 冬季多见 感染 镇静剂 麻醉剂诱发 低血糖 低体温 低血压 昏迷 24 实验室检查 间接证据 贫血 BMR 血脂 血胡萝卜素 肌酶 ECG X线片 直接证据 甲状腺功能状况TT3 TT4 FT3 FT4 S TSH rT3抗体测定 TGA MCA TPOAbTSH兴奋试验 TRH兴奋试验 25 诊断与鉴别诊断 与相关系统疾病鉴别 原发与继发甲减鉴别 见表 26 27 治疗 呆小病幼年型 原则 尽早 足量 终身替代 方法 初生两个方案 28 29 特殊类型的甲减 老年性甲减 发病率各国报道不一 2 14 主要原因 甲状腺自身
9、免疫破坏其它 手术 131I治疗后 药物 缺乏典型症状 常误为衰老 误诊或漏诊仅有10 20 有甲减症状 老年人的甲功60岁以上血T3 T4 FT4均比成年人低 TSH较成人高 30 治疗应慎重 老年性甲减 原因 易合并冠心病 其他心脏病 心绞痛 心梗 原则 小剂量 恢复慢 一般少于1ug kg d 可以合用 阻滞剂 硝酸脂 钙拮抗剂 除非心衰 一般不使用洋地黄制剂 降脂降压有裨益 病程长 重 尤其合并昏迷 可短期补一定量皮质素 31 腺垂体功能减退 继发性 甲减 少见 单一TSH缺乏者更少见 原因 席汉氏综合征 垂体肿瘤 手术 放疗 甲减症状较轻 皮肤 体重 月经 性器官 甲功表现FT3 F
10、T4 TSH 注意ESS鉴别 前者常有其他腺垂体功能不全 治疗上先用糖皮质激素 后用甲状腺素 32 粘液水肿的昏迷 33 亚临床型甲减 约有15 65岁以上老年人 女性更多 缺少典型症状体征 甲功 FT4正常 TSH水平增高 治疗有不同认识 L T4使用主张 TSH 14 20mu L TPoAb mcA 不主张者 无症状时间可能很长 且有潜在诱发AMI 心绞痛 心律失常 34 妊娠合并甲减 诊断 早期不明显 既往有流产 早产 死胎 婴儿先天畸型 应疑为甲减 最可靠的诊断指标是FT4 治疗目的 维持妊娠 有利于胎儿生长发育 原则 尽早 量足 妊期加量 一般剂量200 300ug d 分娩后减量
11、 监测TSH 调整L T4量 预防妊期甲减地甲肿区 妊娠晚期 每日加用KI20 30mg 妊娠合并甲亢 ATD量小 小剂量甲状腺片 禁用131I治疗 碘剂造影检查 35 粘液水肿性心脏病 发生率30 50 三大死亡原因之一 表现在心肌 浆膜腔 冠脉影响 心脏扩大 输出量 HR 心包积液 X线 ECG UCG 治疗 一般治疗L T4 小剂量 缓慢加量 并冠心病 谨慎 必要ICU 吸氧 并心绞痛 先用 合用 R CCB 硝酸酯 36 并心包积液 一般反应良好 大量可穿刺 并心衰 少见 多见于合并冠心病 高血压者洋地黄制剂 小量 慎重利尿剂反应差 37 甲减 溢乳 闭经综合征 发生率25 57 机制
12、 T3 T4 TRH PRL DA PIF PRL 临床表现 甲减症状 乳溢及 或 闭经 T3T4 TSH PRL 替代治疗 小剂量开始 TRH恢复早于PRL疗效 闭经2 4月恢复乳溢2 6月停止垂体大 数月 1年 38 影响甲状腺激素作用的因素 39 40 低T3低T4综合症常见于ICU垂危病人 用多巴胺和皮质醇病人低TT3低TT4 FT4 TSH 机制 T4 TBG亲合力 血中脂肪酸抑制物 TBG 血浆白蛋白 41 高T4综合症 仅占1 类型 TT4 FT4 TT3 FT3 TSH 可能原因 TBG 肝脏疾病 服用避孕药 TT4 FT4 TT3 FT3 TSH 多见于含碘造影剂 胺碘酮 使用肝素者 肝摄取T4 T4 T3 42 临床意义 并不罕见 提示全身性疾病的预后 低T3预后差 死亡率增加 T3 T4均低更差 掩盖 混淆潜在甲状腺疾病生化异常 甲亢病人FT3 FT4 S TSH25 30uv ml则原发甲减可能性大 43 总结 一般认为ESS甲状腺激素代谢是正常 机制尚不完全清楚 轴系 TBG 组织摄取等有关 积极治疗原发病 一般认为ESS T3 T4改变 T4治疗无裨益THANKYOU 44
