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1、2 早产儿管理 山南市妇幼保健院陈军 中华儿科杂志 编辑委员会儿科学分会新生儿学组 2006 1 早产儿 是指出生时胎龄 37周的新生儿其中出生体重 1500g者为极低出生体重儿 VLBW 1000g为超低出生体重儿 ELBW 在早产儿中 胎龄 32周或出生体重 1500g者临床问题较多 病死率较高 是早产儿管理的重点 2 一 出生前和出生时处理 可能发生早产者 新生儿医师要尽早参与了解病史 孕期母亲和胎儿情况 早产的可能原因 有否促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况 作好出生时的处理准备积极复苏 产科合并症可能较多 窒息发生率较高 对窒息儿出生时要积极复苏 3 二 保暖 产房温度应保持2
2、7 28 出生后迅速将全身擦干放在预热棉毯中 尽量不让患儿裸露 在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中 暖箱相对湿度一般为60 80 胎龄和出生体重越低 暖箱相对湿度要高一些 对超低出生体重儿 暖箱湿度对维持体液平衡非常重要对出生体重较大 超过2000g 的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖 4 表1不同出生体重早产儿适中温度 暖箱 5 表2超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 6 三 呼吸管理 1 吸氧 头罩 鼻导管和暖箱吸氧吸空气时 TcSO2 85 87 并有呼吸困难者 应给予吸氧早产儿吸氧必须监测TcSO2 严格控制FiO2 根据TcSO2或血气检测调整一般将TcSO2维持在
3、88 93 左右不宜高于95 7 8 9 2 持续气道正压呼吸 CPAP 轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS 湿肺感染性肺炎呼吸暂停等病例CPAP 持续气道正压呼吸 能使肺泡在呼气末保持正压 有助于萎陷的肺泡重新张开CPAP压力4 6cmH2O 1cmH2O 0 098kpa 吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至 0 4及时使用CPAP可减少机械通气的使用 10 11 12 3 机械通气 如用CPAP后病情仍继续加重 PaCO2升高 60 70mmHg 1mmHg 0 133Kpa PaCO2下降 50 Hg 则改用机械通气一般先用常频机械通气 根据病情和血气分析调节呼吸机参数如常频机械通
4、气效果不理想 可使用高频机械通气 13 4 肺表面活性物质 PS 的应用 对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗 要早期给药一旦出现呼吸困难 呻呤 即可给药 不必等到X线出现典型NRDS改变才给药 剂量每次100mg kg左右如吸入氧浓度 0 4或平均气道压 8cmH2O 可考虑重复给药 有些重症病例需给2 3次 对轻度和早期NRDS可采用PS CPAP方法 预防用药 对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿 出生时可考虑 14 5 呼吸暂停的防治 1 颈部姿势自然 2 刺激呼吸 托背 弹足底 出现青紫气囊给氧 3 药物治疗 安茶碱 负荷量4 6mg kg 静脉滴注 12h后给维持量每次2
5、mg kg 每天2 3次 保持血药浓度在5 15 g ml 疗程5 7d 枸橼酸咖啡因 纳洛酮 4 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停 可使用鼻塞CPAP 继发性呼吸暂停者 应积极治疗原发病 15 6 支气管肺发育不良 BPD 的防治 1 呼吸支持 2 限制液体量 3 糖皮质激素 4 抗感染 5 营养支持 16 四 动脉导管开放 PDA 的治疗 心脏超声检查确定诊断 对合并心功能不全的PDA应给予治疗 1 限制液体量 一般每天80 100 ml kg 2 消炎痛 一般静脉滴注 也可口服或栓剂灌肠3 布洛芬 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 4 手术治疗 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管 并严重影响
6、心肺功能时 可考虑手术结扎 17 五 早产儿脑损伤的防治 1 颅内出血 主要为室管膜下 脑室内出血 PVH IVH 预防主要措施 维持血压稳定和血气正常 保持安静生后常规用VitK1mg静脉滴注 给1次影像学检查是诊断的重要手段 18 对出生体重 1500g者在生后3 4d可进行头颅B超检查 生后第14天和30天随访B超 以后还要定期随访 必要时头颅CT检查 19 2 脑室周围白质软化 PVL PVL与早产 缺氧缺血 机械通气 低PaCO2 低血压 产前感染等因素有关临床症状不明显 可表现为抑制 反应淡漠 肌张力低下 喂养困难 严重者发生脑瘫 B超是诊断的重要手段 一般损伤4周左右软化灶明显P
7、VL尚无有效的治疗方法 要重视预防强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗 尽可能减少后遗症 20 六 感染的防治 1 诊断 早产儿产前感染发生率较高 感染部位以败血症和肺炎为多 其他有尿路感染和中枢感染常发生院内感染早产儿感染的临床表现不典型对可疑感染者应做检查 及时诊断 全血像 CRP 21 2 预防 3 治疗 早产儿感染应以预防为主要严格遵守消毒隔离制度 尽可能减少接触患儿 减少侵袭性操作每次检查患儿或超作前 都必须认真洗手各种监护治疗仪器 监护仪 呼吸机 保暖箱等 要严格消毒 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物 22 七 保持血糖稳定 1 低血糖症 血糖 2 2mmol L 为低血糖症早
8、产儿出生后应常规检测血糖 每天3 4次 直到血糖稳定低血糖易导致脑损伤 应积极防治 1 早期喂养 对可能发生低血糖症者生后1h开始喂5 葡萄糖 生后2 3h开始喂奶 2 静脉滴注葡萄糖 血糖 2 2mmol L 应10 葡萄糖6 8mg kg min 血糖 1 7mmol L 应10 葡萄糖8 10mg kg min 对反复发生或顽固性低血糖症 应积极查找病因 进行病因治疗 23 2 高血糖症 血糖 7mmol L为高血糖症如血糖持续 15mmol L 其他治疗方法未奏效时可应用胰岛素 开始剂量每小时0 1U kg 静脉滴注维持密切监测血糖 根据血糖结果调节剂量 24 八 消化问题的处理 1
9、胃食管反流的防治 胎龄和出生体重越小发生率越高常伴有吸入和呼吸暂停治疗措施主要有 1 体位 喂奶速度缓慢 喂奶后多抱一会 头部和上身抬高30度 右侧卧位 2 药物 可以使用吗叮林 小计量红霉素或西米替丁 25 2 坏死性小肠结肠炎 NEC 的防治 早产儿易发生主要防治措施有 1 禁食 胃肠减压 肠外营养 胃中有积乳 可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1 3量来衡量 则不加量或降至前一次量 2 防治感染 可用第三代头孢 灭滴灵 3 改善循环功能 4 外科治疗 26 九 营养支持 1 能量需求 生后第1天30kcal kg d 以后每天增加10kcal kg d 直至100 120kcal kg d
10、 2 喂养途径和方法 1 经口喂养 2 胃管喂养 适用于吸吮 吞咽功能不协调的小早产儿 包括间歇胃管法和持续胃管法 3 十二指肠喂养 适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿 27 28 3 乳类选择 母乳对早产儿有利 但需乳强化剂可选用早产儿配方乳 4 肠道外营养 脂肪和氨基酸用量 从1 0g kg d 开始 一般最大剂量3 0 3 5g kg d 从PICC输注营养液 应注意非营养性吸吮 九 营养支持 29 十 保持液体平衡 30 十一 早产儿贫血的防治 急性贫血通常为失血所致 慢性贫血常发生能够在生后2 3周注意减少医源性失血 每天记录取血量 药物治疗 重组促红细胞生成素 EPO 每次2
11、50IU kg 每周3次 皮下注射或静脉滴注 疗程4 6周 维生素E10mg d 分2次口服 1周后再给铁剂 输血 对急性贫血 失血超过血容量的10 对慢性贫血 如血红蛋白低于80 90g L 31 十二 早产儿黄疸的治疗 1 积极防治早期黄疸 因为早产儿易发生胆红素脑病2 早产儿胆汁淤滞综合征 常在生后3 4周开始出现阻塞 防治措施包括 尽可能早期肠内喂养 减少肠道外营养的量和时间 防治感染 32 33 十三 早产儿视网膜病 ROP 的防治 积极预防 要积极治疗早产儿各种合并症 减少对氧的需要 合理用氧 监测经皮血氧饱和度 不宜超过95 避免血氧分压波动过大 早期诊断 ROP早期诊断的关键在
12、于开展筛查 出生体重 2000g的早产儿 不论是否吸过氧都应列为筛查对象 筛查时机 生后第4周或矫正胎龄32周开始 早期治疗 期为早期 一密切观察为主 期是早期治疗的关键 34 十四 听力筛查 早产儿易发生许多并发症 需机械通气 长时间在NICU监护治疗 这些因素可促使发生听力障碍生后3d 30d各查1次如筛查耳声发射 OAE 未通过 需做脑干诱发电位检查 BAEP 做到早期发现早期治疗 35 36 十五 积极护理 环境舒适 灯光柔和 在保暖箱上盖深颜色的小被单 减少光线刺激 同时要减少噪音 37 十五 积极护理 2 减少不良刺激 尽量减少不必要的操作 必须的操作尽量集中在一起进行3 消毒隔离 严格消毒各种仪器 各种操作要严格无菌4 用心电监护仪随时监护 仔细观察 每小时记录1次病情变化 38 谢谢 39
