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1、产后出血观察 1 产后出血的危害产后出血高危因素预警评估出血量 早期识别产后出血产后出血的预防严重产后出血观察 各器官功能保护 2 一 产后出血的危害 3 严重产后出血 出血量超过1000ml产后出血 分娩后24h内出血量超过500ml产后出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因 每4例孕产妇死亡中有1例由产后出血所致 而且出血导致的孕产妇死亡中有3 4是可以避免的 其中52 5 是因为医疗处理延误所致 4 5 量 临床表现 500 1000ml 失血量 1 6 dai 7 dai 8 dai 9 产后出血如果出现以上失血表现 即使出血计量没有达到以上标准 根据临床表现和生命体征变化 可量期做出产后出
2、血的诊断 注意隐匿性产后出血 10 产后出血患者出血量继续增加 若血容量未得到及时纠正 发展为严重产后出血 失血性休克 则可能很快进展为多器官功能衰 最终导致孕产妇死亡 11 二 产后出血高危因素预警 12 简称为四个 T 有时各种原因包括各种病因和高危因素 13 1 多胎妊娠 羊水过多 巨大儿等因子宫过度膨胀 子宫肌纤维过度伸展而导致子宫收缩乏力 并且胎盘面积大 血窦不能及时关闭 易发生产后出血 14 2 瘢痕子宫主要原因 子宫瘢痕处胎盘随着导致胎盘粘连 植入 瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂 子宫瘢痕影响子宫收缩 子宫瘢痕可能导致子宫破裂 15 3 妊娠期高血压疾病重度子痫前期患者 子
3、宫肌纤维水肿 导致子宫收缩乏力重症患者合并胎盘早剥 HELLP综合症等 导致难以控制的顽固性出血 16 4 前置胎盘 5 腻胎盘早剥 6 妊娠合并肝功能损害及重症肝病 如重症肝炎 妊娠急性脂肪肝肝功能衰竭时合成凝血因子能力降低 止血功能障碍 17 7 严重贫血贫血引起子宫肌水肿 产褥感染 子宫收缩差 创面出血 8 妊娠合并血小板减少症 9 难产 产程延长 10 产钳 胎吸助产手术 18 产前评估风险 分析讨论制定手术方案 如凶险型前置胎盘 19 三 准确评估出血量 早期识别产后出血 20 早期识别产后出血的关键在于对出血量有正确的测量的评估 错误低估将丧失抢救时机 21 1 容积法和称重法阴道
4、分娩计血量 容积法 称重法 未收集到的血量应估计加入 1 容积法 从胎儿娩出后 用计血盆放在产妇臀部下 收集阴道出血 2 称重法 总重 称重 原纱布量 1 05 血液比重 3 未收集到的血量 包括计血盆及纱布以外的血量 应估计加入 22 容积法 称重法 术后阴道和宫腔积血 为收集到的血量估计加入 1 容积法 先要查看吸引瓶中羊水量 缝合子宫时查看吸引瓶中的血量 2 称重法 总重 称重 原纱布量 1 05 血液比重 或面积法 一块纱布计血量20ml 3 术后阴道及宫腔积血量 用弯盘计血 4 未收集到的血量 包括吸引瓶中积血 纱布及术后阴道及宫腔积血以外的血量 23 休克指数 心率 收缩压 mmh
5、g 休克指数与估计失血量 24 应用休克指数评估产后出血 方便 快捷 可以第一时间粗略估计出血量 尤其未作失血量收集 外院转诊产妇的失血量估计 以及隐性产后出血 25 血红蛋白每下降10g L 失血400ml 500ml 但是在产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值常不能准确反映实际出血量 26 值得注意的是 1 有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准 也会出现严重的病理生理的改变 如妊娠期高血压疾病 妊娠合并贫血 脱水或身材矮小突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断 而缓慢的持续少量的出血和血肿易被忽视 失血也是反映病情轻重的重要指标 重症的情况包括 失血速度 150ml min 3h内出血量
6、超过血容量的50 24h内出血量超过全身血容量 27 四 产后出血的预防措施 28 1 入院时认真评估产后出血的高危因素 针对高危因素采取预防措施 2 积极治疗妊娠并发症及合并症 29 1 第一产程 要密切观察胎心 宫缩及产程进展 正确处理产程 防止产程延长或产程过快 2 第二产程 1 正确指导产妇使用腹压 避免胎儿娩出过快 2 注意保护会阴 掌握会阴侧切时机 3 规范阴道手术操作 防止软产道损伤 4 有产后出血倾向者 及时建立静脉通道1 2条 以备应酬用缩宫素 输液输血 补充血容量 纠正休克等治疗使用 30 1 积极处理第三产程 循证医学研究表明 第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产后
7、出血的危险度积极处理第三产程包含3个主要干预措施 1头位前肩娩出后 胎位异常胎儿全部娩出后 多胎妊娠最后一个胎儿娩出后 预防性应用缩宫素 使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉注射 也可以加入500ml液体中 以100 150ml h静脉滴注2 胎儿娩出后 45 90s 及时钳夹并剪断脐带 有控制的牵拉脐带 耻骨联合上方上推子宫 促进胎盘尽快娩出3 胎盘娩出后立即按摩子宫 2 检查胎盘胎膜是否完整 3 术后常规检查软产道有无裂伤或血肿 31 产后2小时在产房严密观察 1 观察内容 1 血压 脉搏 膀胱充盈情况 宫底高度 阴道出血量 会阴伤口 肛门有无坠胀感 每次检查宫底时 应按摩子宫 将宫腔内
8、和阴道内的积血有效的排出 以促进宫缩 及时排空膀胱 如排尿困难 应导尿 产妇的生命体征 全身情况和面色改变 识别大出血发生休克的症状 2 观察时间 胎盘娩出后15min 30min 60min 90min 120min 32 阴道分娩后12小时观察剖宫产后24小时观察特殊情况下观察 如宫腔纱条填塞 水囊填塞术后 33 产时出血量 200ml 胎儿娩出至胎盘娩出结束 产后在产房观察期间 100ml回病房 100ml 剖宫产的病人按同样方法处理及时启动产后出血处理流程 34 五 严重产后出血观察 35 1 基本生命体征的检测 血压 脉搏 呼吸 体温 脉搏氧饱和度测定 SaO2 及时发现低氧血症 缺
9、氧状态 临床上以SaO2在于95 为宜90 位临界值心电图监测持续显示心电活动 监测心率 心律的变化 及时诊断心律失常 观察ST段及U波 诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱 36 肾功能监测尿量可能反映肾脏的功能状态 尿量 400ml 24h 17ml h 为少量 100ml h为无尿 少尿是急性肾功能衰竭的主要表现 注意血肌酐及尿素氮升高 轻症患者出现恶心 呕吐 严重者嗜睡 昏迷等 往往发生脑水肿 37 5 凝血功能监测 1 血小板 100 x109 L或进行性减少为异常 2 凝血酶原时间 PT 12 16s为正常 3 活化部凝血活酶时间 APTT 正常值24 36s超过10s为异常 凝血酶时
10、间 TT 正常值是16 18s 延长3s为异常 纤维蛋白原 FIB 正常值2 4g L 1 5g L或进行性下降 为诊断DIC的重要指标 D 二聚体 DIC纤溶亢进 D 二聚体明显升高 3P实验 阴性 指继发性钎溶亢 38 试管法凝血时间的判断 试管法凝血时间 6min 纤维蛋白原 1 5g l 试管法凝血时间 6min 纤维蛋白原1 0 1 5g L 试管法凝血时间 30min 纤维蛋白原 1 0g L 动态监测凝血功能变化 及时补充凝血因子 新鲜冰冻血浆 血小板 纤维蛋白原 冷沉淀 凝血酶原复合物等 39 6 肝肾功能 电解质 1 肝肾功能ALT AST TBIL ALB BUN Cr 2 血钾 钠 氯 钙 鎂 血糖 二氧化氮结合力 40 7 动脉血气分析 诊断肺通气 换气功能 代谢性酸中毒等 8中心静脉压监测 中心静脉压监测 CVP 反应右心前负荷的指标 CVP正常值为6 12cmH20 若CVP12cmh20 提示右心功能不良或血容量超负荷 41 ThankYou 谢谢聆听 42
