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1、老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展 1 老年人多脏器功能衰竭临床特征和防治进展 MODS有关概念 多脏器功能障碍综合征 Multipleorgendysfunctionsyndrome MODS 是指机体受到严重病损打击24h后同时序贯出现的 与原发疾病无关系的两个或两个以上的器官 系统可逆性功能不全甚至衰竭的临床综合征 器官功能障碍并不直接由致病因素引发 而是由其引发的应激反应逐级放大发展为全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 进而发展为多脏器功能障碍综合征 MODS 多脏器功能衰竭 multipleorganfailur
2、e MOF SIRSMODSMOF是动态发展的连续过程中的不同阶段 2 产生MODS的原因 组织损伤 严重创伤 手术后并发症 大面积烧伤等 感染 急性坏死性胰腺炎 肠道或肝胆系统严重感染 肺部感染等 休克或心肺复苏后再灌注 急慢性肾功能损害产生的并发症 治疗失误 持续性浓度吸氧导致的肺损伤 高大剂量缩血管药物等 3 4 5 6 老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展 老年人多脏器功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly MODSE 是指老年人在器官老化 或 患有多种疾病基础上 有某种诱因激发 在短时间内同时或序贯发生2个或2个以
3、上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征 7 老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展 MODSE流行病学方面的特点老年人是MODS高危高发人群 发病率为650 10万 65岁患病者占66 病死率随增龄而上升 MODSE病死率达75 以上 是老年人口主要死亡因素之一 8 老年MOF临床特点 累及脏器发生的比率 呼吸衰竭第一位居 76 2 心力衰竭第二位 66 7 肾衰竭第三位 61 9 年龄越大 死亡率越高 9 MODSE流行病学方面的特点 10 老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展 肝脏血流量随增龄而减少 25岁 每年递减0 5 1 5 65岁 青年人的40 50 90岁 青年人的30 1
4、1 老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展 肝脏的重量随增龄而降低 12 老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展 老年人器官功能随年龄增长而降低 13 老年人多器官功能不全综合症 MODSE 诊断标准 试行草案 2003 14 老年人多器官功能不全综合症 MODSE 诊断标准 试行草案 2003 王士雯王今达陈可冀王一镗王新德牟善初 说明 1 在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功能不全或衰竭 诊断为多器官功能不全 衰竭前期 衰竭期 2 如果2个或2个以上器官动能达到 器官功能衰竭前期 标准 其他器官功能正常 诊断为 多器官功能不全 衰竭前期 3 如果2个或2个以上器官动能达到 器官功
5、能衰竭期 标准 其他其器官功能正常 或处于 器官功能衰竭前期 诊断为 多器官功能 衰竭期 4 以上诊断标准中每项中异常值超过2条以上方可诊断 15 MODS的治疗 治疗的原则去除病因 严重感染 严重创伤烧伤 各型休克 尤其是感染性和失血性休克 超量输血 3L 急性药物和毒物中毒 器官移植后 免疫功能低下 其他 阻断病理恶性循环 保护器官功能 避免损害其他器官 16 MODS的治疗 早期积极抗休克治疗因为预后与休克的时间长短相关 及时纠正休克是与MODS的预后密切关系 早期积极扩容对抗休克治疗是至关重要的 如有条件者可放置中心静脉压或肺契压监测 指导补液量和速度 在保证容量基础上 如仍不能纠正低
6、血压 可适当选用血管活性药物 积极控制基础疾病 17 MODS的治疗 心脏泵作用输液可能不足以恢复灌注压 可能在输液的同时使用血管加压素 心血管功能障碍的支持治疗 18 MODS的治疗 1 多巴胺兼有 和 效应 通常作为理想的第一线药物使用 小剂量到中等剂量 肾上腺作用占优势 能增强心肌收缩力 维持心输出量 高剂量 肾上腺占优势 造成血管收缩 血压明显升高 低剂量 兴奋多巴胺受体 增加心脑肾的灌注 副作用剂量过大易导致心律失常 增加心肌耗氧量 内脏血流再分配 心血管功能障碍的支持治疗 19 MODS的治疗 2 去甲肾上腺素是一种有力的 收缩效应内源性儿茶酚胺 具有中等强度的 1活性 有微弱的
7、2效应 是一种比多巴胺强的血管收缩剂 使血管张力迅速恢复 血压上升 现在倾向那些对大剂量多巴胺 20 25 g kg min 没有反应的患者使用去甲肾上腺素心动过速剂量过大 导致血管收缩 脏器灌注不足 心血管功能障碍的支持治疗 20 MODS的治疗 3 多巴酚丁胺是人工合成的具有 活性为主和 活性儿茶酚胺类药物 合适剂量可增加心肌收缩力 心排血量 而不增加平均动脉压和心率 4 磷酸二酯酶抑制剂可抑制CAMP降解 增加心排血量5 洋地黄类药物 21 MODS的治疗 血流动力学的监测 预防循环衰竭 严密监测血压 心率 尿量变化 要求维持出入量的平衡 有条件可放置中心静脉测压导管 测量静脉压 指导输
8、液量和速度 22 MODS的治疗 急性左心衰的治疗原则原则是强心 利尿 扩血管 可选择西地兰 速尿 硝酸酯类 米力农和多巴胺 多巴酚丁胺 以上措施无效时可考虑吗啡 静脉推注2 3mg 必要重复 对伴有高血压的急性做心衰 可考虑应用硝普钠 去除引起左心衰的因素 体位 酒精吸氧 23 MODS的治疗 面罩式呼吸机BiPAP的应用当常规强心利尿 扩血管的治疗及治疗病因和诱因 让不能改善的难治性心衰 或难以纠正的低氧血症 或PaCO2c 持续升高可考虑应用无创鼻罩式机械吸氧 BiPAP是指双向气道正压通气模式 24 MODS的治疗 BiPAP鼻罩式通气改善左心衰机制 1 双向正压通气造成胸内正压 使胸
9、内静脉回心血量减少 心脏前负荷降低 降低耗氧量 2 胸内正压减少左心室负荷 有利于左心功能改善 3 较鼻导管吸氧可迅速提高血氧含量 缓解组织缺氧 改善呼吸困难 以上结果可以改善呼吸 使心率减慢 心肌耗氧量减低 从而有利于心功能改善 BiPAP的应用 25 呼吸支持 维持呼吸通畅1 去除呼吸道分泌物 及时吸痰 2 使用支气管解痉药 2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱能药 白三烯调节剂 3 持续低氧血症或CO2潴留 需行气管插管或气管切开 4 应用机械通气 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特 普鲁司特 26 呼吸支持 氧疗1 缺氧可导致重要脏器尤其是脑发生不可逆的损害 脑细胞在动脉血氧分压60mmHg
10、 血氧饱和度90 以上 3 给氧的方法 鼻导管 面罩供氧 气管内给氧 注 ARDS 急性呼吸窘迫综合征 27 呼吸支持 ARDS 急性呼吸窘迫综合正 诊断标准 1 由致病高危因素 2 急性起病 呼吸频数加快 呼吸窘迫 3 PaO2 FiO2 200mmHg 不论PEEP高低 4 X胸片显示两肺浸润阴影 5 临床排除左心衰或PCWP 18mmHg 注 1 PAEEP 呼气末正压通气2 PCWP 肺毛细血管楔嵌压 28 呼吸支持 PEEP主要作用1 扩张陷闭肺泡 改善陷闭区肺循环 2 改善肺泡和肺间质水肿 保持功能残气量 增加肺组织顺应性 3 减少呼吸机做功 提高人机同步性 4 从而提高氧分压 2
11、9 呼吸支持 维持适当的液体平衡 出入液体量宜轻度负平衡 500 1000ml左右 积极治疗基础疾病 动态监测呼吸 循环 水电解质 酸碱平衡及基础疾病 及时调整治疗方案 30 营养支持治疗 老年人群体格变小 体瘦组织减少 总体水减少 脂肪组织增加 肾小球滤过下降 这些生理结构的变化 导致老年人代谢有以下特点 1 热量代谢 总热量代谢 基础代谢降低 2 蛋白质代谢 白蛋白合成率 转化率降低 3 脂肪代谢 随年龄增加 人体总脂肪增加 但老年人血中酯酶含量降低 脂肪处理能力下降 4 糖代谢 老年人对碳水化合物的代谢率下降 糖耐量下降 5 水 电解质变化 水的储备能力减退 应激时易发生脱水及电解质紊乱
12、 31 营养支持治疗 应采用联合营养 即肠内营养和肠外营养结合1 总热量20 39kcal kg d 2 脂肪 脂肪乳剂 占总热量的20 30 3 碳水化合物 2 4g kg 4 12g葡萄糖配合应用1u胰岛素 4 维生素 老年人应高于年轻人 水溶性和脂溶性维生素 5 矿物质及微量元素 钠 磷 镁 微量元素 6 水 需水量 尿量 不显性失水 内生水 32 营养支持治疗 危重病人常伴有肠道运动功能 消化功能及吸收功能异常 这时提供全量的肠道内营养 可能增加患者的肠道功能紊乱 产生严重的并发症 将总热量的20 经肠道供给 肠粘膜既能得到营养 维护肠道结构和功能完整 降低肠源性感染和肠道菌群移位症的发生率 应及时插胃管 以保证营养的供应 预防吸入性肺炎 33 34 Thankyou
