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1、 传染病学第三章病毒感染性疾病第一节病毒性肝炎 关于肝病 你了解多少 见过肝病病人吗 与乙肝病人聚餐会传染乙肝吗 课时安排 5节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 乙肝抗原抗体 临床表现 诊断 治疗熟悉 病理 病生 流行病学 实验室检查 预防 教学重点与教学难点 重点 病毒血清标志物的意义分析和判定 临床表现 HBV的传播模式 治疗原则 难点 HBV血清标志物的意义判定 有无传染性 教学方法 课堂讲授教学手段 多媒体 病毒性肝炎 viralhepatitis 定义 是由多种肝炎病毒引起的 以肝脏损害为主的一组全身性传染病 目前已知的嗜肝病毒有五种 HAV 甲 HBV 乙 HCV 丙 HDV 丁
2、 和HEV 戊 其他类型 庚 TTV Sen病毒 第一节病毒性肝炎 甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染 经粪 口途径传播 有季节性 可引起暴发流行 乙 丙 丁型肝炎常表现为慢性经过 主要经血液传播 无季节性 多为散发 并可发展为肝硬化和肝细胞癌 HAV单股正链RNA病毒 小RNA病毒科肝炎病毒属 HAV是该属仅有的一个种 直径27 32nm 无囊膜 为正20面体球形颗粒 一 甲型肝炎病毒 HAV 病原学 电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒 成熟的病毒颗粒空心颗粒 不完整的病毒颗粒 仅含衣壳蛋白 无核酸 HAV 图HAV电镜照片 无包膜 球形 20面体对称 抵抗力 体外抵抗力较强 低温下长
3、期存活 100 1分钟灭活 对氯甲醛紫外线均较敏感 病毒分型和抗原抗体系统 HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV IgG 抗HAV IgG是保护性抗体是产生免疫力标志 抗HAV IgM 抗HAV IgM是诊断HAV急性感染的指标 二 乙型肝炎病毒 HBV HBV属嗜肝DNA病毒 又名Dane颗粒 Dane颗粒分为包膜与核心两部分包膜 含HBsAg 糖蛋白与细胞脂质核心 含环状双股DNA DNAP HBcAg和HBeAg 是病毒复制的主体 1 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP
4、 DNA多聚酶 外膜蛋白 核衣壳蛋白 小球形颗粒 直径22nm数量最多 管形颗粒 22 40 400nm两者均为过剩的病毒外壳 仅含HBsAg 无感染性 空心汤团 基因组的表达部分双链DNA L链有四个ORF 开放读码区 S区 分别编码S1蛋白 S2蛋白 HBsAg C区 编码HBeAg和HBcAg X基因 编码HBxAg 在原发性肝癌 HCC 中起重要作用 P基因 编码反转录酶活性的DNA聚合酶 RNA酶H等 参与HBV的复制 抵抗力 HBV抵抗力很强 100 10分钟灭活0 5 过氧乙酸敏感 HBV血清标志物及其临床意义 1 HBsAg 出现时间 最早1 2周 最迟11 12周 持续时间
5、急性自限性肝炎 6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者 可持续阳性 曾用名 HA 澳抗 HBsAg有抗原性而无传染性 HBV S基因 整合 肝细胞DNA 持续表达 空心汤团 HBsAg HBsAg 本身无传染性高滴度 高复制水平低滴度 感染恢复期 或病变高度活动 病毒和抗原已被部分清除 病毒变异HBsAg抗原性改变 抗 HBs 出现时间 急性感染后期或HBsAg消失后抗 HBs为保护性抗体 中和抗体 其出现标志着HBV感染进入恢复期抗 HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力 但对不同亚型的HBV保护力不完全 抗 HBs多随着时间延长 滴度会下降 窗口期 从HBsAg至抗 HB
6、s出现的几周时间 两者均不能检出 称为 空白期 或 窗口期 windowphase 在这一期 只能检出抗HBc和抗HBe 仍有传染性 HBcAg与抗 HBc 一般血清学方法检测不到HBcAg 而只能检测到抗 HBc 抗HBc IgM 是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc IgG 凡 有过 HBV感染者均可阳性 可终身阳性 HBcAg存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane颗粒核心中 抗原性极强 是HBV的结构蛋白 HBVC基因 前C区 C区 前C C蛋白 HBeAg HBcAg 表达 切割 加工 分泌到细胞外 HBeAg只存在于血清中 HBeAg与抗HBe 抗 HBe 出现时间
7、随着HBeAg的消失而出现 抗 HBe的出现标志着病毒复制减少 传染性降低 抗 HBe阳性者中 16 3 30 左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关 易加重病情 易演变为肝硬化 干扰素疗效亦较差 HBeAg与抗HBe病毒复制 常与DNA一致HBeAg持续 慢性乙肝多病变活动阴性未必表示病毒不复制HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换 HBVDNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 DNAP DNA多聚酶 是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 HBxAg 也可作为病毒复制的标志 HBVDNA 大三阳 HBsAg HBeAg 抗 HBc 小三阳 HBsAg 抗 HBe 抗 HBc
8、血清抗原 抗体转换率 HBeAg抗 HBe 转阴 常用指标 血清HBeAg抗原 抗体转换率HBVDNA阴转率 三 丙型病毒性肝炎 一 病原学 HCV为单股正链RNA病毒 可能属黄病毒属 血清中HCVRNA 表明血液中有HCV存在是有传染性的直接证据 抗 HCV为非保护性抗体 阳性为病毒感染标志 四 丁型病毒性肝炎 HDV 为单股负链RNA病毒 HDV为缺陷病毒 必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制 1 HDV形态 直径 35 37nm 表面包裹HBsAg 核心为HDVRNA和HDAg HDAg和抗 HDV HDAg是HDV感染的直接标志 抗HDV IgM 是HDV早期感染标志 抗HDV IgG 是H
9、DV既往感染的标志 HDVRNA 血清或肝组织HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据 抗HDV不是保护性抗体 五 戊型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链RNA病毒 现暂归类于嵌杯病毒科 其流行病学特征 发病机理及临床表现与甲肝类似 不转为慢性 抗 HEV 抗HEV IgM 是近期内HEV感染的标志 有早期诊断价值 抗HEV IgG HEV感染后可长期存在 可用于流行病学调查 五型肝炎病毒简要对照 HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液 体液血液 体液血液 体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV IgMHBVM抗 HCVHDAg抗HEV IgM检
10、测抗HAV IgG抗HDV IgM抗HDV IgG 病毒感染血清标志物的临床检测及意义 一 甲肝 ELISA法检测抗HAV IgM是目前诊断急性甲肝最可靠 最敏感 应用最广的方法 抗HAV IgG检测 主要用于人群感染率的调查 二 乙肝 HBsAg 绝大部分HBV现症感染为阳性 但阳性并不能肯定有传染性 1 两对半 的意义判定有无传染性 抗 HBs 是保护性抗体 出现后提示病毒已清除 病情恢复 HBeAg 是病毒复制指标 阳性者肯定有传染性 但阴性者不能否定有病毒复制 抗 HBe 单看其阳性与否意义不大 应结合HBVDAN检测 抗HBc IgM 提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃
11、 抗HBc IgG 凡有过HBV感染者均可阳性 单凭此不能判断目前HBV的感染状态 2 HBVDNA 是病毒感染的直接证据 提示病毒复制水平低或已清除 HBV感染后具有传染性标志 目前常规检测 1 HBsAg 间接传染指标 2 抗 HBc IgM 3 HBeAg 4 DNAP 5 HBVDNA 最敏感 直接 特异 抗 HBs与HBsAg同时出现 可能是不同亚型的感染 也可能是野毒株与变异株感染 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 大三阳小三阳 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HB
12、c HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性肝炎早期 传染性强 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性或慢性现症感染 传染性强 大三阳 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有无传染性应结合HBVDNA检测结果 小三阳 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有过HBV感染 目前有无传染性应结合HBVDAN结果 两对半 分析举例
13、 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBV感染的恢复期 有免疫力 无传染性 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 注射疫苗后 遥远的过去有过HBV感染 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 窗口期 抗 HBs即将出现 HBV感染已过 三 丙肝 抗 HCV 不是保护性抗体 阳性者有传染性 抗HCV IgM 无早期诊断价值 持续阳性预示慢性化或重症化 HCVRNA
14、是HCV感染和有传染性的直接证据 四 丁肝 HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据 抗HDV IgM 既可用于早期诊断 也是诊断慢性HDV感染的敏感指标 五 戊肝 抗HEV IgM 可用于急性戊肝的早期诊断 抗HEV IgG 可用作回顾性诊断及流行病学调查 甲型肝炎 传染源急性期患者和亚临床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强传播途径粪 口途径是主要传播途径输血后引起甲肝较为罕见 二 流行病学 易感人群 普遍易感流行特征与居住条件 卫生习惯及教育程度密切相关水源 食物被污染可呈爆发流行 例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起 乙型肝炎 传染源急性
15、慢性患者 亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程 传播途径血液传播 为最主要的传播途径 母婴传播 可发生在宫内传播 围产期传播和产后密切接触传播 密切接触传播 现已证实唾液 精液和阴道分泌物中都可检出HBV 其他如虫媒传播途径等尚未得到证实 易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群新生儿医务人员职业献血员 流行特征世界性分布 分为高 中和低度三类流行区 我国属高度流行区 与年龄 性别有关 随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势 男性患者和携带者多于女性 以散发为主 有家庭聚集现象 暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心 无明显季节性 丙型肝炎 传染源主要为急 慢
16、性患者 以慢性患者尤为重要 血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性 传播途径输血和注射途径传播密切生活接触传播性接触传播母婴传播 易感人群凡未感染过HCV者均易感高危人群 经常使用血制品者 长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等流行特征呈全球分布 无明显地理界限南欧 中东 南美和部分亚洲国家较高 西欧 北美和澳大利亚较低我国为高发区 丁型肝炎 传染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV携带者传播途径 类似乙型肝炎血液传播日常生活接触传播性接触传播母婴垂直传播 易感人群共同感染 指HBV和HDV同时感染 感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群 重叠感染 指在慢性HBV感染的基础上感染HDV 感染对象是已受HBV感染的人群 流行特征全球性分布呈散发性发病和暴发流行 以散发性为主 戊型肝炎 传染源患者及隐性感染者动物 家猪 羊和野鼠等 可能是一种重要的传染源 并可能作为HEV的贮存宿主传播途径粪口传播 是主要的传播途径经胃肠道以外的传播途径以输血或注射的方式传播的可能性较少尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告 易感人群未受过HEV感染者普遍易感青壮年及孕妇发病率较高
