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1、支气管哮喘 BronchialAsthma 概述 支气管哮喘 bronchialasthma 哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组份 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 病因 Asthma的病因复杂 受遗传和环境的双重影响 本症是一种多基因遗传病 其中过敏体质 特异性反应体质 atopy 与本病关系密切 多数患儿以往有婴儿湿疹 过敏性鼻
2、炎 食物或药物过敏史 不少患者有家族史 哮喘的形成和发作往往又受环境因素 如过敏原的吸入 呼吸道感染和寒冷刺激 综合作用的结果 流行病Epidemiology 全球1仡6千万患病率 1 5 我国0 5 1 男女大致相同多数在12岁前发病20 患者有家族史与过敏性鼻炎 湿疹 鼻息肉有关 病因 Etiology 遗传因素 多基因遗传遗传度70 80 激发因素 大气污染1 吸入物 尘螨 花粉等2 感染3 食物4 气候改变5 精神因素6 运动7 药物8 月经 妊娠 发病机制Pathogenicmechanism 气道高反应性 airwayhyper reactivity AHR 是哮喘的基本特征气道慢
3、性 变应性 allergic 炎症是哮喘的基础病变 变态反应性炎症Allergicinflammation 根据CD4Th细胞所分泌的细胞因子不同 将其分为Th0 Th1和Th2三种亚型 研究表明 诸如哮喘一类变态反应是由Th2细胞驱导的 存在Th2细胞和其所分泌的细胞因子增多或占优势 由其产生的气道炎症可分为以下两种 1 IgE介导 T淋巴细胞依赖的炎症途径2 非IgE介导 T淋巴细胞依赖的炎症途径 免疫因素IgE介导作用 过敏原与特异IgE结合 引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒 释放白三烯C D E等介质 使平滑肌收缩 粘膜水肿 分泌物增加 导致支气管狭窄 发生哮喘 临床上也见到哮喘血清总
4、IgE或过敏原特异IgE升高 说明不少哮喘可能存在I型变态反应 非IgE介导 T淋巴细胞依赖的炎症途径 Th2细胞还可通过释放的多种细胞因子 IL 4 IL 13 IL 3 IL 5等 直接引起各种炎症细胞的聚集和激活 以这种方式直接促发炎症反应 主要是迟发型变态反应 神经 精神因素 肺支气管的植物神经支配很复杂 包括胆碱能神经 肾上腺素能神经和非肾上腺素能神经非胆碱能神经等 肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进 或是同时伴有 肾上腺素能神经的反应性增加 可使支气管平滑肌收缩 腺体分泌增多 哮喘发作 神经 精神因素 NANC神经的抑制系统是使气道平滑肌松驰的主要神经系统 P物质是NANC神
5、经的兴奋神经系统的神经递质 它存在于气道迷走神经化学敏感性C类传入纤维中 当气道上皮损伤暴露C纤维传入神经末梢时 可使局部病损进一步恶化 情绪剧变可激发哮喘发作 尤其对那些难治性哮喘病人影响更大 内分泌因素 有些儿童哮喘在青春发育期完全消失 在月经期 妊娠期加剧 甲状腺功能亢进时哮喘加重 发病机制 IgE 肥大细胞支气管平滑肌收缩变应原组胺 ECF速发哮喘反应AAI通气障碍PAFECF渗出物阻塞气道迟发哮喘反应LTS微小血管渗漏粘膜充血水肿BHR LAR PGS上皮受损 脱落神经末梢暴露神经肽 P物质炎性细胞 巨噬 嗜酸中性粒细胞 气道高反应性 气道反应性是指气道对各种化学 物理或药物刺激的收
6、缩反应 气道高反应性 AHR 是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩反应 气道高反应性是哮喘的重要特征之一 气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制之一 病理改变 支气管哮喘气道的基本病理改变为气道炎症和重构 inflammationandremodeling 炎症包括肥大细胞 肺巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿 微血管通透性增加 支气管内分泌物贮留 支气管平滑肌痉挛 纤毛上皮剥离 基底膜露出 杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变 称之为慢性剥脱性嗜酸细胞性支气管炎 临床表现Clinicalmanifestation 典型的as
7、thma 发作前有先兆症状如打喷嚏 流涕 咳嗽 胸闷等 如不及时处理 可因支气管阻塞加重而出现呼吸困难 严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咯大量白色泡沫痰 甚至出现紫绀等 临床表现 体格检查可示胸廓饱满 呈吸气状 叩诊过度反响 听诊全肺有哮鸣音 严重病例呼吸困难加剧时 呼吸音可明显减弱 哮鸣音亦之消失 在发作间歇期可无任何症状和体征 有些病例在用力时仍可听到哮鸣音 临床表现 哮喘发病以夜间严重 一般可自行或用平喘药物后缓解 若哮喘急性严重发作 经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解 称作哮喘持续状态 随着病情恶化 患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱 咳嗽无力 血压下降 出现紫绀
8、甚而死于急性呼吸衰竭 实验室检查 外周血 嗜酸性粒细胞增高 若病人接受肾上腺素治疗后取血标本 可出现白细胞假性增高 X线检查 肺过度充气 透明度增高 肺纹理增多 并发支气管肺炎或肺不张时 可见沿支气管分布的小片状阴影 实验室检查 肺功能测定 显示换气流率和潮气量降低 残气容量增加 血气分析呈PaO2减低 病初血PaCO2可能降低 当病情严重时血PaCO2上升 后期还可出现血pH下降 发作间歇期常只有残气容量增加 而其他肺功能正常 每天检测呼吸峰流速值 PEF 及其一天的变异率 是判断亚临床型哮喘的良好指标 实验室检查 皮肤试验将可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原 皮肤挑刺法的结果较为可靠 诊
9、断 哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma 诊断标准 诊断标准Diagnosticcriteria 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流
10、量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 复合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma 诊断标准 咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽 是一种潜在隐匿形式哮喘 可发生任何年龄 其唯一症状是慢性咳嗽 无明显阳性体征 易误诊为气管炎 但其发病机制多数认为与哮喘相同 给予哮喘治疗有效 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma 诊断标准 咳嗽持续或反复发作 2月 常在夜间 或清晨 发作 痰少 运动后加重 临床无感染症象 或经较长期抗生素治疗无效 用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解 基本诊断条件 有过敏史或家族过敏史 气道呈高反应性 变应原皮试阳性
11、等 病因学诊断 详细的询问病史变应原检测 鉴别诊断Differentialdiagnosis 1 心源性哮喘氨茶碱 禁吗啡 肾上腺素2 喘息性慢性支气管炎3 支气管肺癌4 肺嗜酸粒细胞浸润症5 异物吸入 分期Staging 根据临床表现哮喘可分为急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 和缓解期 非急性发作期哮喘病情评价 重度持续 症状频繁发作 体力活动受限 严重影响睡眠 PEF或FEV 60 预计值 PEF变异率 30 中度持续 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状 每周一次 PEF或FEV1 50 30 非急性发作期哮喘病情评价 轻度持续 症状 每周1次
12、但每月2次 PEF或FEV1 80 预计值 PEFR20 30 间歇发作 间歇出现症状 每周一次短期发作 数小时 数天 夜间哮喘 每月2次 肺功能正常 PEF或FEV1 80 预计值 PEFR 20 哮喘急性发作期 acuteattack 严重度评估 临床特点轻度中度重度急性呼吸暂停呼吸急促走路稍动休息体位平卧坐位前弓谈话成句短语单字不能讲话激惹状态可能经常经常嗜睡意识模糊出汗无有大汗 哮喘急性发作期严重度评估 临床特点轻度中度重度急性呼吸暂停呼吸频率轻度增加明显呼吸可暂停辅助呼吸没有常有常有胸腹矛盾运动肌活动及三凹征哮鸣音散在弥漫弥漫减弱乃至无脉率120 120或脉率 12岁 120变慢 不
13、规则 哮喘急性发作期严重度评估 临床特点轻度中度重度急性呼吸暂停PaCO26可能出现 kPa 呼吸衰竭SaO2 9591 90 95pH降低 哮喘治疗的目标 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状 防止哮喘的加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动 包括运动 的能力 避免哮喘药物的不良反应 哮喘控制的标准 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状 哮喘发作次数减至最少 无需因哮喘而急诊 最少 或最好不需要 按需使用 2激动剂 没有活动 包括运动 限制 6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常 8 最少或没有药物不良反应 去除病因 避免接触过敏原 积极治疗和清
14、除感染病灶 去除各种诱发因素 如吸烟 漆味 冷饮 气候突变 治疗药物 应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理 治疗的目的主要是抑制气道炎症 降低气道高反应性 达到控制症状 预防哮喘发作 维持正常肺功能 保障正常活动 PEF的昼夜变异率低于20 药物治疗不但要个体化 而且应随时调整 按病情程度阶梯式治疗 做到系统合理用药 最终不用或最少剂量地按需应用 2激动剂 治疗药物 常用的逆转和预防气道阻塞的药物包括吸入型糖皮质激素 色甘酸钠等抗炎剂 以及 2受体激动剂 甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管扩张剂 在给药途径方面吸入疗法优于系统性给药治疗 糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗炎药物 临床用于
15、治疗哮喘已有50余年的历史 临床研究已经证实糖皮质激素可以改善哮喘患者的肺功能 降低气道高反应性 减轻症状和发作次数 并可降低死亡率 但哮喘病人一般难以耐受长期口服或静脉使用糖皮质激素 随着新的高脂溶性ICS的发明和吸入装置的不断改进 全身性副作用明显减轻 目前吸入糖皮质激素已成为防治哮喘最重要和最有效的一线治疗用药 ICS的特点 脂溶性高 吸入后肺内沉积率高且停留时间长 与糖皮质激素受体有高亲和力 局部抗炎作用强 肝脏首过效应强 即使经吞咽吸收也可迅速被灭活 全身副反应轻微 目前临床使用的ICS主要有丙酸倍氯米松 BDP 布地奈德 BUD 丙酸氟替卡松 FP 和糠酸莫米松 MF 全身性糖皮质
16、激素 临床上一般在以下情况可考虑使用全身性糖皮质激素进行治疗 吸入足量糖皮质激素和足量支气管扩张剂仍反复发作者 中度以上哮喘急性发作 不宜或无条件使用ICS 曾有因哮喘导致急性呼吸衰竭病史的急性发作患者 哮喘急性发作控制后逐步减量 合并其他需要使用全身激素的疾病 2受体激动剂 2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂 广泛用于哮喘的临床治疗 1999年Politiek等按照 2受体激动剂起效 快 与 慢 和维持时间 短 与 长 创造一个新分类法 1类 起效迅速 作用时间长 如吸入型福莫特罗等 2类 起效缓慢 作用对间长 如吸入型沙美特罗 口服型班布特罗等 3类 起效缓慢 作用时间短 如口服型特布他林 沙丁胺醇等 4类 起效迅速 作用时间短 如吸入型沙丁胺醇 特布他林等 15 短效 2受体激动剂 代表药物是沙丁胺醇 是目前临床上最常用的 2受体激动剂 其吸入剂被GINA推荐首选用于迅速改善急性哮喘症状 长效 2受体激动剂 LABA 近年来在临床上应用越来越广泛 多项临床研究证实 在规律使用ICS的基础上加用长效 2受体激动剂 可以减少哮喘急性发作次数 减轻哮喘症状 改善患者肺功能 减少ICS和
